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我国的卒中发病率仍在持续上升，每年新发病例占全球的四分之一。在我国40岁及以上的人群中，缺血性卒中约占所有卒中类型的86.8%。自2019年中国脑血管病临床管理指南发布以来，缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。我刊将《中国脑血管病临床管理指南》（第2版）（节选）——第4章 缺血性脑血管病临床管理推荐意见分为上下两篇进行介绍，本篇就缺血性卒中常规支持治疗及并发症管理、病因及发病机制的早期评估和诊断、针对病因和发病机制的干预、危险因素管理及长期干预更新推荐意见。

6.1.2 体温

推荐意见：

• 应当查找发热（体温＞38℃）的原因并治疗，应对伴有发热的卒中患者使用药物降温治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 诱导低温治疗AIS的获益尚不明确。低温疗法应仅用于正在进行的临床研究（Ⅱb类推荐，B级证据）。

6.1.3 营养与补液

推荐意见：

• AIS患者入院7 d内应该开始肠内营养（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 对于吞咽困难的患者，卒中早期（发病后7 d内）给予鼻胃管饮食，当预期吞咽困难会持续较长时间（超过2～3周）时，放置经皮胃造瘘管是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

• 对于营养不良或有营养不良风险的患者，使用营养补充剂是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

6.1.4 吞咽困难

推荐意见：

• 在患者开始进食、饮食或口服药物前进行吞咽障碍筛查是合理的，有助于识别误吸的高危患者（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

• 对于怀疑误吸的患者进行内镜评估是合理的，明确是否存在误吸并确定吞咽困难的生理原因以指导治疗方案（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 由言语/语言病理专家或其他受过训练的医疗服务人员进行吞咽障碍筛查是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

• 目前尚不明确何种吞咽-感觉评估更好，可根据已有设备及其他方面选择使用（如纤维内镜吞咽功能检查、电视透视、纤维内镜感知功能检查）（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 口腔清洁护理可降低卒中后肺炎的风险，这种干预可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

6.1.5 预防感染

推荐意见：

• 预防性抗生素的常规使用无获益（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 由于可能增加导管相关性尿路感染风险，不推荐常规留置导尿管（Ⅲ类推荐，C级证据）。

• 对所有卒中患者进行早期吞咽功能评估和训练可减少卒中相关肺炎的发生（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

6.1.6 下肢静脉血栓及肺栓塞预防

推荐意见：

• 对于活动能力受限的无禁忌证卒中患者，除了常规治疗（阿司匹林和补液），推荐间歇充气加压联合常规治疗以减少深静脉血栓形成风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 活动能力受限的AIS患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素或低分子量肝素）的获益尚不明确（Ⅱb类推荐，A级证据）。

• 当给予预防性抗凝治疗时，预防剂量的低分子量肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

• 对于缺血性卒中患者不常规推荐使用弹力袜（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 延长缺血性卒中患者接受利伐沙班预防静脉血栓栓塞症治疗至出院后45 d的获益尚不明确（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

• 延长缺血性卒中患者预防静脉血栓栓塞症治疗至4～5周可降低静脉血栓栓塞症发生的风险（Ⅱa类推荐，A级证据，新增）。

6.1.7 早期康复

推荐意见：

• 推荐向卒中患者提供组织化跨专业卒中护理环境下的早期康复治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

• 推荐卒中患者接受强度与预期获益及耐受相当的康复治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 不推荐卒中发病24 h内进行高强度、超早期的活动（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 建议出院前对所有卒中患者的日常生活能力及工具性日常生活能力、沟通交流能力和功能性活动进行正式评估，并将结果纳入过渡治疗和出院计划（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 推荐专业的康复医师对遗留功能障碍的卒中患者进行功能评估（Ⅰ类推荐，C级证据）。

6.2.1 脑水肿及占位征象

脑水肿/颅内压增高的处理流程见图7。

推荐意见：

• 大面积脑梗死患者合并脑水肿和颅内压增高的风险高，推荐将患者转送至重症监护病房或卒中单元，在卒中后早期采用减轻水肿风险的措施，密切监测患者神经功能恶化体征的出现（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 对于年龄≤60岁、尽管接受了药物治疗却在发病48 h内出现神经功能恶化的单侧大脑中动脉梗死患者，行去骨瓣减压术及硬脑膜扩张术是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）。

• 对于年龄＞60岁、尽管接受了药物治疗却在发病48 h内出现神经功能恶化的单侧大脑中动脉梗死患者，可以考虑行去骨瓣减压术及硬脑膜扩张术（Ⅱb类推荐，B级证据）。

• 虽然去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确，但将脑水肿引起的意识水平下降作为手术治疗的标准是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）。

• 推荐脑室引流术治疗小脑梗死后梗阻性脑积水。是否需要同时或后续行去骨瓣减压术应基于梗死体积、神经功能状态、脑干受压程度以及药物治疗有效性等因素（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 小脑梗死患者虽经过最大程度的药物治疗但仍因脑干受压而出现神经功能恶化时，推荐实施枕下去骨瓣减压术及硬脑膜扩张术。当安全性及指征得到确认后，应同时行脑室引流术治疗梗阻性脑积水（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 对于幕上大面积梗死或小脑梗死伴有占位征象且进行性神经功能恶化者，使用抢救性渗透性药物治疗是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

• 对于脑肿胀所致的急危重性神经功能下降患者，使用短暂、适度的过度换气（PaCO₂目标值30～34 mmHg）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

• 对于大脑半球或小脑梗死伴脑肿胀的患者，不推荐使用低温或巴比妥类药物治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 由于缺乏有效性证据且潜在增加感染并发症风险，不应使用类固醇（普通或大剂量）治疗缺血性卒中后合并的脑水肿和颅内压增高（Ⅲ类推荐，A级证据）。

6.2.2 出血转化

AIS出血转化处理流程见图8。

推荐意见：

• 症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）或溶栓治疗等致出血药物，同时遵循脑出血一般处理原则（Ⅰ类推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。

• 对于合并出血转化的AIS患者，应根据具体临床情况和潜在适应证考虑开始或继续给予抗血小板或抗凝治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

6.2.3 卒中后癫痫

卒中发病后24 h内首次癫痫发作处理流程见图9。

推荐意见：

• 卒中后复发性癫痫发作的治疗应与其他急性神经疾病后癫痫发作的治疗相似，应根据患者具体特征选择抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 对于缺血性卒中后癫痫的患者，使用拉莫三嗪或左乙拉西坦单药治疗可能优于卡马西平或丙戊酸钠的单药治疗（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

• 推荐使用SeLECT评分预测缺血性卒中后迟发性癫痫的发生风险（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 不推荐常规预防性使用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，C级证据，新增）。

7.2.1 血压评估

推荐意见：

• AIS后应进行血压评估并严格监测（Ⅰ类推荐，A级证据）。

• 血压变异度和脉压可能与AIS的预后相关，进行血压监测时应注意这两项指标的变化（Ⅱa类推荐，B级证据）。

7.2.2 血脂评估

推荐意见：

• 血脂异常（过高或过低）均与不良预后相关，AIS后应积极评估血脂以指导降脂治疗及二级预防治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 血脂相对较低可能提示脑梗死病情更重，需注意患者病情变化（Ⅱb类推荐，C级证据）。

7.2.3 血糖评估

推荐意见：

• AIS后高血糖及血糖波动与卒中复发、不良预后密切相关，推荐临床严格监测及控制血糖（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT筛查糖代谢异常是合理的。推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期。无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后应常规接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

7.2.4 TIA的危险分层评估

TIA的危险分层可使用Canadian TIA评分、California风险评分、SPI-Ⅰ和SPI-Ⅱ风险评分、Essen卒中风险评分、ABCD评分系统等工具进行评估。

7.2.5 缺血性卒中的分层评估

缺血性卒中的分层可通过ASCVD、Essen卒中风险评分、CHADS₂评分和CHA₂DS₂-VASc评分、HAS-BLED量表、SPI-Ⅱ风险评分等工具进行评估。

8.1.2 颅外颈动脉粥样硬化

推荐意见：

• 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（狭窄率70%～99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（狭窄率50%～69%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 颈动脉颅外段狭窄率＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅲ类推荐，A级证据，新增）。

• 对于符合CEA或CAS治疗指征的患者，年龄≥70岁者，推荐选择CEA治疗。若在卒中后1周内进行手术，也推荐选择CEA治疗（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 对于符合CEA或CAS治疗指征的严重狭窄（狭窄率≥70%）患者，若CEA风险较高（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄），推荐选择CAS（Ⅱa类推荐，C级证据）；当无创影像学检查显示颈内动脉狭窄率≥70%或DSA检查显示狭窄率＞50%，且介入手术并发症发生风险较低，尤其合并严重心血管疾病时，CAS可考虑作为CEA的替代治疗手段（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

• 对于计划行CEA或CAS治疗的患者，如无早期再通禁忌证，在卒中2周内进行治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 对于症状性颈内动脉狭窄患者，推荐进行抗血小板、降脂和降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 近期（120 d内）颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致TIA或同侧缺血性卒中的患者，不推荐进行颅外颅内搭桥手术（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

8.1.3 其他颅外动脉粥样硬化疾病

推荐意见：

• 建议对症状性椎动脉狭窄患者进行抗血小板、降脂和降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄（狭窄率50%～99%）患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为辅助技术手段，但支架置入的有效性仍未被充分证实（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐强化他汀治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 症状性锁骨下动脉狭窄（狭窄率50%～99%）或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性卒中或TIA患者标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌证时，可考虑支架置入术或外科手术治疗（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 颈总动脉或者头臂干狭窄（狭窄率50%～99%）导致缺血性卒中或TIA患者，内科治疗无效，且无手术禁忌证时，可考虑行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）

8.2.1 心房颤动

推荐意见：

• 合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，无论是阵发性、持续性还是永久性心房颤动，均推荐口服抗凝药物以减少卒中复发（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗，预防复发性血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，注意出血风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。脑梗死出血转化高风险的患者，可以推迟到发病14 d后启动抗凝治疗；出血转化低风险的患者可考虑发病后2～14 d内启动抗凝治疗来降低卒中复发风险；TIA患者可及时启动抗凝治疗以降低卒中风险（Ⅱa类推荐，C级证据）。

• 合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45 d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

• 若心房颤动合并卒中或TIA的患者正在进行透析或合并肾功能衰竭，使用阿哌沙班和华法林是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

8.2.2 心房扑动

推荐意见：

• 合并心房扑动的缺血性卒中或TIA患者，可采用心房颤动的抗凝方案（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

8.2.3 瓣膜病变

心脏瓣膜病变的治疗策略见图12。

推荐意见：

• 合并瓣膜性心房颤动患者（即中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜病合并心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗来降低卒中风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 合并主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变（如二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血小板治疗降低卒中复发风险（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 对于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝3～6个月，然后长期使用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

• 对于接受机械瓣置换的患者，如果瓣膜置换前有过缺血性卒中或TIA病史，且出血风险低，推荐在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 感染性心内膜炎合并卒中或TIA的患者，推荐应由患者、神经科与心脏科医师共同决策，早期手术可能获益（如果没有脑出血或广泛神经损伤的证据）（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

• 对于有卒中或TIA病史的机械瓣膜患者，不推荐使用达比加群酯抗凝（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

8.2.4 心肌病变和左心室血栓

推荐意见：

• 对于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月（INR范围为2.0～3.0），以降低卒中复发的风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 对于合并新的左心室血栓（＜3个月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝药物治疗以降低卒中复发风险的有效性及安全性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 对于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分数降低（LVEF＜50%）但无左心室血栓证据的缺血性卒中或TIA患者，可考虑至少3个月的口服抗凝药物治疗来降低心源性卒中复发的风险（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 对于置入左心室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，使用华法林和阿司匹林是合理的，不推荐达比加群酯进行抗凝治疗（Ⅲ类推荐，C级证据，新增）。

8.2.5 卵圆孔未闭

推荐意见：

• 伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，应进行恰当而全面的评估，以排除其他病因导致的卒中。全面评估后若认为PFO与缺血性卒中可能存在因果关系，应由患者、神经科与心脏科医师共同决策PFO封堵或药物治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 对于18～60岁、伴有PFO、经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 如PFO不具有高危解剖特征，与单独抗血小板或华法林治疗相比，经导管封堵PFO的获益尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 不适宜经导管封堵PFO的患者，根据患者个体情况选择抗血小板药物如阿司匹林或抗凝药物（包括华法林及新型口服抗凝药）（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

8.2.6 先天性心脏病

推荐意见：

• 对于合并先天性心脏病和卒中或TIA的患者，华法林抗凝是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

• 全腔-肺动脉连接术的患者合并缺血性卒中或TIA，使用华法林预防卒中复发是合理的（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

8.2.7 心脏肿瘤

推荐意见：

• 在缺血性卒中或TIA患者中，如果发现位于左心系统的心脏肿瘤，手术切除肿瘤有助于降低卒中复发的风险（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

8.2.8 抗凝治疗联合抗血小板治疗

推荐意见：

• 在缺血性卒中或TIA患者中，小剂量新型口服抗凝药联合抗血小板药物对降低卒中复发的疗效和安全性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

推荐意见：

• 对于小动脉闭塞型卒中，西洛他唑的预防效果仍未确定（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

• 对于小动脉闭塞型卒中，参考非心源性缺血性卒中抗栓方案，不推荐无选择性进行长期双重抗血小板治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 对于小动脉闭塞型卒中，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg以下，舒张压降至80 mmHg以下（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

8.4.1 动脉夹层

推荐意见：

• 对于颅外颈动脉或椎动脉夹层导致的缺血性卒中或TIA患者，应抗栓治疗至少3～6个月以预防卒中复发或TIA（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 发病3个月内的颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板药物或华法林预防卒中或TIA复发是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 对于颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA的患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的卒中复发事件，可考虑支架置入术（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 对于颅内动脉夹层导致缺血性卒中或TIA的患者，推荐使用抗血小板药物治疗，但需注意监测出血风险（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

8.4.2 烟雾病

推荐意见：

• 烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，推荐对卒中的危险因素进行有效管理，进行个体化评估选择合适的颅内外血管搭桥手术时机和方式（Ⅱa类推荐，C级证据,修订）。

• 推荐口服阿司匹林抗血小板治疗降低卒中复发风险，当无法耐受阿司匹林或效果较差时，可以选择氯吡格雷或其他噻吩并吡啶类药物。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物有增加出血的风险（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

8.4.3 血管炎

推荐意见：

• 自身免疫性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板药物治疗，并进行多学科管理（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

• 感染性血管炎及肿瘤性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板或抗凝药物治疗（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

8.4.4 遗传性脑血管病

推荐意见：

• 对于合并遗传性疾病引起高同型半胱氨酸血症的卒中或TIA患者，使用维生素B₁₂和叶酸降低血Hcy水平是合理的（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

• 对于Fabry病患者出现卒中或TIA，酶替代疗法对复发的疗效仍然不确定（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

8.4.5 颈动脉蹼

推荐意见：

• 推荐意见：

• 对于仅伴有颈动脉蹼而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可给予口服抗血小板治疗（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

• 使用标准内科药物治疗后仍出现卒中复发者，可以考虑CAS或CEA（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

8.4.6 纤维肌发育不良

推荐意见：

• 对于仅伴有纤维肌发育不良而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗、控制血压和改善生活方式以预防卒中复发（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。

• 在使用标准内科药物治疗仍出现卒中复发的患者，使用颈动脉血管成形术可能对预防缺血性卒中有效（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 对于纤维肌发育不良伴动脉夹层引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗血小板治疗（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。

8.4.7 基底动脉延长扩张

推荐意见：

• 基底动脉延长扩张合并卒中或者TIA，且未发现其他卒中原因，使用抗凝或抗血小板药物都是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

8.4.8 抗磷脂综合征

推荐意见：

• 对于孤立抗磷脂抗体阳性，但不符合抗磷脂综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐单独使用抗血小板治疗以降低卒中复发的风险（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 对于符合抗磷脂综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，在抗磷脂综合征病因治疗的基础上，推荐选择华法林抗凝以预防血栓事件复发（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）；华法林的合理剂量是维持INR在2.0～3.0以平衡疗效和出血风险（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 有血栓形成病史且合并三重抗体阳性的抗磷脂综合征患者，发生缺血性卒中或TIA，采用利伐沙班治疗较华法林发生血栓事件的风险高，不建议使用利伐沙班作为血栓事件的二级预防方案（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

8.4.9 癌症

推荐意见：

• 对于合并癌症的缺血性卒中或TIA患者，根据癌症类型与时期，结合本次血管事件的病因，评估患者获益与风险，给予抗栓药物治疗（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。

• 对于同时合并心房颤动和癌症的缺血性卒中或TIA患者，在积极治疗原发病的基础上，可考虑使用新型口服抗凝药替代华法林抗凝治疗预防卒中复发（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

推荐意见：

• 推荐阿司匹林作为不明原因栓塞性卒中患者的二级预防，不推荐使用新型口服抗凝药（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

降脂药物治疗剂量对照表见表4。AIS患者降脂管理流程见图14。

推荐意见：

• 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（100 mg/dL），推荐给予高强度他汀类药物治疗，以降低卒中复发风险（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在≤1.8 mmol/L（70 mg/dL）或将LDL-C水平降低≥50%，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 对于极高危缺血性卒中患者（卒中+另一个主要ASCVD或卒中+多个高危因素），若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐联合应用依折麦布（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。若他汀类药物与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。

• 对于他汀类药物不耐受或治疗禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

• 合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4～12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（转氨酶和肌酶水平）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3～12月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

• 对于缺血性卒中或TIA患者，空腹TG≥1.52 mmol/L（135 mg/dL），已接受中等或高强度他汀类药物治疗，HbA1c＜10%，无胰腺炎、心房颤动或重度心力衰竭病史，使用二十碳五烯乙酯（2 g，每日2次）治疗可降低卒中复发风险（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

AIS患者血糖管理流程具体见图15。

推荐意见：

• AIS患者发病24 h内持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dL）是合理的，密切监测防止低血糖（Ⅱa类推荐，C级证据）。

• ICVD患者发生低血糖（3.3 mmol/L或＜60 mg/dL）时应及时纠正（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后应个体化确定血糖控制的目标值，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）；应制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 对于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对预防向糖尿病进展是有益的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）；二甲双胍对于预防进展为糖尿病可能有益（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物联合的综合治疗（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等新型降糖药物（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对预防卒中复发可能有益（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

推荐意见：

• 建议有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）。

• 无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 对于吸烟的缺血性卒中或TIA患者，可以采取包括药物及行为干预在内的综合性控烟措施（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）。

• 对于尚未戒酒的缺血性卒中或TIA患者，饮酒量应适度，男性每天饮酒量≤2 IU，女性非妊娠期每天饮酒量≤1 IU，可能是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。

• 建议由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制定个体化运动方案，并进行监督（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。

• 具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3～4次、每次至少10 min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧运动（如快走、慢跑）（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 不推荐对中度（NIHSS评分5～12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。

• 对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善ASCVD的风险（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适度降低钠和增加钾的摄入量，推荐食用含钾代盐，有助于降低血压，降低卒中复发风险（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

• 推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估；对有营养风险的卒中患者，制定个体化的营养计划，进行营养干预，并定期筛查（Ⅱb推荐，B级证据，新增）。

• 对于近期缺血性卒中患者，不推荐常规筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 口服避孕药与卒中的关系需要进一步在前瞻性研究中验证。口服避孕药可能与多种类型卒中均相关。这种关系在高血压患者中更加明显，不推荐长期、大量应用口服避孕药，特别是合并高血压的人群（Ⅲ类推荐，B级证据，修订）。

• 毒品使用与卒中的关系有待于进一步研究。急性毒品使用可能是卒中发生的危险因素和预后不良的因素（Ⅲ类推荐，C级证据）。

• 对于近期发生缺血性卒中或TIA且血Hcy水平轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B₆以及维生素B₁₂可降低Hcy水平。尚无足够证据支持降低Hcy水平能够降低卒中复发风险（Ⅱb类推荐，B级证据）。

ICVD—缺血性脑血管病；ASCVD—动脉粥样硬化性心血管病；NCCT—非增强计算机断层扫描；LVO—大血管闭塞；MRP—磁共振灌注成像；CMBs—脑微出血；AIS—急性缺血性卒中；PCI—经皮冠状动脉介入治疗；LEVF—左室射血分数；PFO—卵圆孔未闭；DAWN—醒后卒中患者临床-影像不匹配接受Trevo介入治疗；DEFUSE 3—缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3研究；ATTENTION—急性基底动脉闭塞血管内治疗研究；BAOCHE—中国急性基底动脉闭塞血管内治疗研究；HAS-BLED—高血压、肾功能/肝功能异常、卒中、出血史或出血倾向、INR不稳定、年龄>65岁、药物/酗酒；ABCD²—以患者年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病为基础的评分系统；SeLECT—以患者卒中的严重程度、大动脉粥样硬化病因、早期癫痫发作、皮质受累和大脑中动脉受累区域为基础的评分系统；CHADS₂—充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病、卒中或TIA病史量表；CHA₂DS₂-VASc—充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病、卒中或TIA病史，血管疾病，年龄65～74岁，女性综合评分；ABCD—以患者年龄、血压、临床特征、症状持续为基础的评分系统；PCSK9—前蛋白转换酶枯草溶菌素9；GFR—肾小球滤过率；HbA1c—糖化血红蛋白；OGTT—口服葡萄糖耐量试验；SPI—卒中预后评分工具；CEA—颈动脉内膜剥脱术；CAS—颈动脉支架置入术；GLP—胰高血糖素样肽；SGLT—钠-葡萄糖耦联转运体；ATPP—活化部分凝血活酶时间；PT—凝血酶原时间。