CHOICE研究是一项Ⅱb期随机、双盲、安慰剂对照试验，于2018年12月至2021年5月在西班牙加泰罗尼亚7家卒中中心开展，旨在探索取栓术后给予动脉内阿替普酶溶栓治疗能否改善临床结局。

共纳入121名急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者，在卒中发作后24小时内接受取栓治疗，且eTICI评分为2b50~3，113名患者随机分组接受动脉内阿替普酶或安慰剂治疗。主要终点为90天时mRS评分为0~1分的患者比例，安全性终点包括症状性颅内出血（sICH）发生率和死亡率。

结果显示，在90天时，动脉内阿替普酶治疗组中59.0%（36/61）的患者获得了良好结局（mRS评分为0~1分），安慰剂组的患者比例为40.4%（21/52）（校正风险差18.4%; 95%CI, 0.3%～36.4%; P=0.047）（图1）。

图1. CHOICE研究主要疗效结局

在安全性方面，24小时内sICH发生率阿替普酶组为0%，安慰剂组为3.8%（风险差−3.8%; 95%CI, −13.2%～2.5%）； 90天死亡率阿替普酶组为8%，安慰剂组为15%（风险差−7.2%; 95%CI, −19.2%～4.8%）。

研究表明在大血管闭塞性急性缺血性卒中且取栓后成功再通的患者中，与安慰剂相比，联合使用动脉内阿替普酶使患者溶栓治疗可获得更好的功能结局。

PEARL研究是一项多中心、前瞻性、随机对照、开放标签、盲法终点3期试验，于2023年8月至2024年10月期间，在中国28家卒中中心进行，验证与标准药物治疗相比，取栓后动脉内阿替普酶在改善前循环大血管闭塞（LVO）-AIS患者神经预后方面的优效性假设。纳入发病24小时内的前循环LVO-AIS患者，其NIHSS评分为6~25分，取栓后eTICI评分为2b50~3，按照1：1随机分配接受动脉阿替普酶或标准药物治疗。

主要终点为90天mRS评分为0~1分的患者比例，安全性终点为36小时内出现sICH（Heidelberg标准）的患者比例、36小时内出现的任何颅内出血（any-ICH）（Heidelberg分类）的患者比例以及90天内全因死亡率。

共纳入了324例患者接受随机分组，阿替普酶组164名患者，标准药物治疗组160名患者，桥接取栓占比41.7%。结果显示，动脉内阿替普酶较标准药物治疗显著提高90天mRS 0~1比例：44.8％ vs. 30.2％（RR: 1.45, 95%CI 1.08-1.96, RD: 14.99, 95%CI, 3.71-26.27, P＝0.01）（图2）。两组的安全性终点差异均无统计学意义。

图2. PEARL研究主要疗效结局

亚组分析显示，取栓前是否进行静脉溶栓（交互作用P值=0.13）、eTICI评分2b、2c/3（交互作用P值=0.42）等群体获益与主要终点一致。

研究表明对于发病24h内的前循环LVO-AIS患者，血管内再通后动脉内阿替普酶治疗可以显著改善90天良好预后，且不增加sICH和全因死亡风险。

目前多项随机对照试验（RCT）对取栓后实现成功再通的患者进行了动脉内溶栓评估，但研究结果并不一致，这引发了关于动脉内溶栓最有效的溶栓药物以及最可能获益的患者亚组等问题。近期，Georgios Tsivgoulis等整合最新RCT数据，进行了系统综述和配对meta分析，纳入7项RCT（CHOICE、PEARL、ATTENTION-IA、POST-TNK、ANGLE-TNK、DATE、POST-UK），评估LVO-AIS患者中，取栓后辅助动脉内溶栓与单独标准药物治疗相比的有效性和安全性，并按溶栓药物（阿替普酶、替奈普酶、尿激酶）进行分层，进行预设的亚组分析（静脉溶栓预处理、溶栓剂量、再灌注程度）。

研究包括1083 名接受动脉内溶栓治疗的患者和1048 名单纯接受最佳药物治疗的患者。主要终点为3个月时mRS评分为0~1分的患者比例，安全性终点包括sICH、any-ICH以及90天内全因死亡率。

结果显示，与标准药物治疗相比，动脉内溶栓治疗的患者在3个月时获得极好功能结局的比例显著更高（RR: 1.23; 95%CI: 1.11~1.36; I²=0%），3个月时的残疾率更低（合并比值比: 1.10; 95%CI: 1.03~1.18; P＜0.005; I²=0%）。动脉内溶栓的需治疗人数（NNT）为12（95%CI: 8~25）。两组在安全性方面无显著差异。

尽管不同溶栓药物之间未观察到显著的亚组差异，然而，网状荟萃分析显示，动脉内使用阿替普酶和替奈普酶与极好功能结局改善显著相关，尿激酶则无此关联（图3）。阿替普酶在不同溶栓药物中的疗效排名第一，体现在更高的累积排名曲线下面积百分比(SUCRA) 值上（SUCRA值：阿替普酶 90%，替奈普酶 61%，尿激酶61%）。

注：网状荟萃分析可通过SUCRA值对治疗方案进行排序评估，SUCRA值代表一种治疗方案成为最佳选择的概率^[6]。本研究中SUCRA值越高表示疗效越好（即3个月时达到极好功能结局的比例更高）。

图3. 动脉溶栓与标准药物治疗的患者在3个月时获得良好功能结局的风险比森林图（按溶栓药物分层）

（注：IAT：动脉内溶栓；BMT：标准药物治疗）

此外，亚组分析均未发现静脉溶栓预处理、大血管再灌注程度（eTICI 2b vs. 2c/3）或溶栓剂量对极好功能结局有统计学意义的差异。这些发现表明，动脉内溶栓治疗的益处可能适用于不同的再灌注等级，并支持了以下假设：即使在血管造影显示近乎完全再灌注的患者中，改善微血管灌注也可能有助于改善结局。

微循环灌注障碍是大血管再通后功能恢复不佳的原因之一。目前的研究发现，对于再通成功的AIS患者，动脉内溶栓作为血管内治疗的辅助手段，可提高患者获得极好功能结局的比例，同时不会增加不良安全事件发生风险。支持动脉内溶栓作为一种针对性的再通后策略，在改善因LVO-AIS患者神经功能恢复中具有潜在作用。

最新Meta分析为不同溶栓药物的相对疗效提供了见解，研究提示，阿替普酶和替奈普酶均与更好的功能结局相关，尿激酶则无关，其中阿替普酶的疗效排名最高。仅一项 RCT（POST-UK^[7]）评估了尿激酶，两项RCT（CHOICE、PEARL）评估了阿替普酶，均取得阳性结果。四项RCT（ATTENTION-IA^[8]、POST-TNK^[9]、ANGLE-TNK^[10]、DATE^[11]）评估了国产替奈普酶，ATTENTION-IA和POST-TNK结果均为阴性，DATE为1b/2a期临床试验，样本量相对较小，提示0.3125mg/kg和0.0625mg/kg剂量安全，不能明确疗效，仅ANGLE-TNK结果为阳性，且纳入患者中eTICI 2b占比较多，也是亚组分析中更易获得阳性的群体。

期待随着更多试验数据的出现，如正在进行的IA-SUCCESS（前循环LVO-AIS患者成功再通后动脉内阿替普酶溶栓；3期）、IAT-TOP（后循环LVO-AIS患者成功取栓后动脉内阿替普酶溶栓）、CHOICE-2（LVO-AIS患者动脉内阿替普酶；3期）、TECNO（LVO-AIS取栓后动脉内原研替奈普酶；3期）、EXTEND-AGNES TNK （前循环LVO-AIS取栓后动脉内原研替奈普酶2b/3期）等，动脉内溶栓可能成为优化血管内治疗后微循环再灌注和功能结局的重要手段，并且有助于细化辅助溶栓的作用。

专家简介

唐亚梅 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

副院长，脑科学中心、神经科学科带头人

教授、主任医师、研究员

• 中国神经科学学会理事

• 中华医学会神经病学分会青年委员

• 广东省卒中学会副会长

• 广东省医学会神经病学分会副主任委员

• 广东省医师协会神经内科医师分会副主任委员

• 2019年获国家杰出青年科学基金，2016年获国家优秀青年科学基金；曾获广东省科技进步一等奖（第一完成人）、首届中国十大杰出青年神经内科医师、教育部新世纪优秀人才、第七届树兰医学青年奖

• 以第一/通讯作者在J Clin Oncol、Sci Transl Med、Neuron、Neuro Oncol、Brain、Clin Cancer Res、EClinicalmedicine、Neurology等杂志发表SCI论文数80余篇，被Nat Rev Neurosci进行亮点推荐；授权专利7项

• 获邀于国际卒中大会（2025 ISC）、美国神经科学年会（2019/2016/2014 SfN）、冷泉港亚洲胶质细胞会议（2016，2018）发言；研究成果直接推动国际指南修订，并牵头制定中国放射性脑损伤诊治专家共识，主编专著3项