壹生资讯-心源性休克，如何优化血管活性药物的使用？

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2020-01-03作者：医学论坛报秋宇资讯

心源性休克治疗

优化血管活性药物的使用

心源性休克患者如何优化血管活性药物的使用一直是备受热议的话题。SOAPⅡ研究入选各种原因所致休克患者1679例，随机以多巴胺和去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，研究提示两组休克患者在28天死亡率方面差异无统计学意义；

但多巴胺组患者心房颤动、室性心动过速、心室颤动等心律失常发生率显著高于去甲肾上腺素组。进一步对280例心源性休克患者亚组分析显示，多巴胺组28天死亡率显著高于去甲肾上腺素组。

另一项研究对继发于急性心肌梗死的心源性休克患者进行去甲肾上腺素和肾上腺素疗效和安全性比较，发现肾上腺素和去甲肾上腺素使用对动脉压和心脏指数影响相似，但肾上腺素可能导致患者心率增加，出现酸中毒和乳酸血症，且难治性休克的发生率较高。

对于心源性休克患者的救治，改善心输出量和收缩血管对维持血压均至关重要。

在临床实践中，不同的心源性休克患者在不同的阶段存在不同的病理生理状态。2018版心源性休克诊断和治疗中国专家共识建议：

尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；
如收缩压维持在80~90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；
如已出现严重低血压（收缩压＜80 mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；
较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用；
严密监测血流动力学状态，深静脉给药，仔细滴定用量，选择升压药和正性肌力药物仅作为恢复期、机械循环支持或心脏移植时的临时过渡，且应使用最低剂量和最短时间，以避免增加心肌、肾脏、肝脏和胃肠道等脏器损害。

经皮机械辅助治疗

针对心源性休克患者的循环辅助装置使用建议包括：若血流动力学不稳定，应考虑暂时性机械循环支持；
主动脉内球囊反搏（IABP）可用于急性二尖瓣反流或室间隔缺损合并心源性休克的患者，也可用于部分严重心源性休克且无体外膜肺氧合（ECMO）和左室辅助装置（LVAD）条件，强调早期置入和足够时间使用；
鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的医院应考虑置入VA-ECMO或与IABP合用。当其他机械循环支持设备无法提高血氧饱和度或心肺复苏过程中血氧饱和度差时，ECMO可作为优先选择的机械循环支持设备；
有条件的医院可以考虑置入LVAD；
必须强调任何机械辅助治疗固然重要，但不具有病因治疗属性，仅作为赢得救治机会和时间的重要手段。

特邀撰稿专家：同济大学附属东方医院沈运丽、郭蔚

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