作者：钱晓东

单位：苏州大学附属第一医院心内科

病史简介

患者男性，77岁，因“反复胸闷3月余，加重2周”于2018年5月6日入院。患者诉自2018年2月起感行走后胸闷，位于胸骨后，压迫感，伴气促，休息后稍缓解。两周前症状再发，程度更重，外院查cTnI 1.12ng/ml。既往有高血压病5年；15年前脑梗，左侧肢体肌力下降；吸烟50余年。

入院查体：脉搏60次/分，呼吸20次/分，BP 135/63mmHg，颈静脉无怒张，双下肺可及少量湿罗音，心率60次/分，律齐，未及病理性杂音。

入院心电图提示多导联ST段压低。（如图1）

图1 入院心电图

治疗经过

入院诊断 非ST段抬高型心肌梗死，心功能II级（killip分级）；高血压病；脑梗塞后遗症

患者5月3日曾于外院行冠脉造影术，可见右冠多处轻度狭窄，向左冠形成发达侧支循环。（如图2）

图2 右冠造影可见向左冠侧枝循环

换到角度造影可见右冠远端向回旋支形成发达侧支循环。（如图3）

图3 右冠远端向回旋支形成发达侧枝循环

左冠造影可见左主干末端，前降支开口及回旋之开口高度狭窄，真性分叉病变，medina分型1.1.1。（如图4）

图4 左冠造影可见主干末端前降支及回旋支开口真性分叉病变

入院后用药：阿司匹林 0.1 g qd，替格瑞洛 90 mg bid，瑞舒伐他汀 10mg qn，雷贝拉唑 10 mg qd。入院后查心超左室舒张末期内径 47 mm，EF 58%，左室壁活动幅度未见明显异常。（如图5）

图5 超声心动图 

2018年5月9日行PCI，选择股动脉入路，7F指引导管，方便必要时双支架的术式。考虑到患者主干病变明显，所以选择JL4指引导管，虽然支撑力不是非常强，但是可以避免出现指引导管嵌顿主干开口。（如图6）

图6 经股动脉，7FJL4指引导管

送入sion导丝至前降支远端，面临两个选择：①尝试送导丝通过主干尾部和回旋支开口的病变至回旋支远端；②直接送球囊至主干-前降支开口行球囊扩张。我们的选择是②。（如图7）

图7 导丝至LAD远端后直接行LM-LAD球囊扩张

没有送入回旋支导丝直接行LM-LAD球囊扩张的理由有：①保证前降支的前向血流；②反复尝试导丝通过回旋支开口时，前降支血流易受影响；③回旋支有右冠提供的侧支循环，而前降支无侧支循环保护；④在扩张LM-LAD病变后，有信心送导丝通过回旋支开口病变。

扩张后造影可见前降支血流改善，回旋支血流亦有所改善。（如图8）

图8 球囊扩张LM-LAD后造影

送runthrough导丝至回旋支远端，分别送入2.5*20mm球囊对吻扩张主干分叉。（如图9）

图9 第一次对吻扩张主干分叉

对吻扩张后复查造影，回旋支开口狭窄明显改善。（如图10，11）

图10 第一次对吻扩张后造影（足位）

图11 第一次对吻扩张后（右肩位）

主干分叉病变需要行血管内超声来指导治疗。血管内超声提示回旋支开口斑块负荷重，最小管腔面积尚可。（如图12）

图12 回旋支开口

前降支开口环形钙化伴重度狭窄。（如图13）

图13 前降支开口环形钙化

考虑到患者有脑梗病史，平时活动量不大，且年龄偏大，回旋支开口管腔面积尚可，我们选择左主干-前降支近段跨越术式，必要时行双支架术。于前降支中段及左主干-前降支近段分别植入3.0*30mm和3.5*30mm支架各一枚。（如图14,15）

图14 前降支中段植入3.0*30mm药物支架一枚

图15 左主干-前降支近段植入3.5*30mm药物支架一枚

送导丝穿网眼至回旋支远端，再以3.5*21mm和3.0*21mm高压球囊对吻扩张主干分叉。（如图16）

图16 第二次对吻扩张

再以4.0*15mm球囊行近段优化。（如图17）

图17 以4.0*15mm高压球囊行近段优化

复查造影，左主干及前降支血流通畅，回旋支开口残余狭窄约60%。（如图18，19，20）

图18 支架术后造影（蜘蛛位）

图19 支架术后造影（正位＋头）

图20 支架术后造影（正位＋足）

支架术后复查血管内超声，可见左主干-前降支支架膨胀充分，贴壁良好。（如图21）

图21左主干-前降支支架膨胀贴壁良好

回旋支开口斑块负荷重，最小管腔面积＞5mm²。（如图22）

图22 血管内超声显示回旋支开口面积5.13mm²

考虑到回旋支开口面积＞5mm²，血流TIMI 3级，且患者脑梗后遗症，不能耐受较强的长期双抗血小板治疗，故选择单支架跨越术，未再行左主干-回旋支支架植入术。结束手术，安返病房。术后规律服用阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀以及雷贝拉唑。3天后顺利出院，门诊随访至今，患者无明显不适，无胸闷胸痛发作。

病例小结

• 这是一例左主干真性分叉病变，medina分型是1.1.1，对于主干真性分叉的患者，血管内超声评估是必需的。

• 荟萃分析结果表明，主干分叉病变单支架跨越术式长期随访的结果优于双支架术，但这并不意味着我们会倾向于避免双支架术，对于回旋支供血面积大，开口受累严重的病变，双支架术是必需的。

• 该例患者回旋支供血面积大，开口斑块负荷重，选择双支架术完全合理，但考虑到患者的全身情况（高龄，脑梗，不能耐受太强太久的双抗治疗），在允许的情况下选择单支架跨越术，体现了个体化的原则。

• 对于回旋支导丝没有到位，直接进行LM-LAD球囊扩张，这不是常规操作。如果情况允许，还是应该尝试送回旋支导丝到位，可以将球囊送至指引导管内，一旦出现前降支缺血，可立即行球囊扩张，纠正缺血。