作者：河北医科大学第三医院、首都医科大学附属北京天坛医院神经病学 白海威

机械血栓切除术（mechanical thrombectomy,MT）是治疗前循环大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的推荐方法。然而在早期时间窗内进行MT后，尽管达到血流再灌注，但临床结局不一定是良好的。对于临床上面临的该问题，目前尚没有最佳的影像选择标准。我们假设在这种情况下，基线灌注成像可能有助于预测MT后的临床结局。

研究者设计了一项研究用以评估发病6小时内接受MT治疗的前循环大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）相关急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）人群，并在3个月时确定不同灌注成像的发生率及其与功能结局的关系。研究人员在对灌注成像结果不知情的前提下，根据目前的建议（即不需要特定的高级成像选择标准）对患者进行管理，目的是通过神经影像评估如何能够筛选出血管开通治疗的更适宜人群，采用了目标不匹配（target mismatch, TMM）和不匹配（mismatch,MM）两个评价指标。

研究者开展了一项前瞻性多中心队列研究，对6小时内接受MT治疗的LVO相关AIS患者进行了研究。治疗决策和3个月时的改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）的评估是在对基线灌注成像结果不知情的情况下进行的。研究小组的定义基于预先定义的影像资料：目标不匹配（TMM；核心体积<70ml，不匹配率>1.2且不匹配体积>10ml）与非TMM，或不匹配（MM；不匹配率>1.2且不匹配体积>10ml）与非MM。基于基线的影像学资料和是否达到再灌注（扩展脑梗死溶栓分级expanded thrombolysis in cerebral infarction score, eTICI 2bc3）比较3个月时的功能恢复。

主要结局为发病3个月后mRS评分为0~2的功能恢复率。次要结局为发病3个月后mRS评分为0~1的完全恢复率、发病3天的良好临床反应率（NIHSS评分较初始缺失≥8分的改善或评分≤1分）、3个月死亡率、症状性颅内出血发生率（在AIS发作后3天内发生脑出血，且NIHSS评分比入院时或出血前的最初24小时测量的最高评分恶化≥4分）以及梗死体积增长[在基线时缺血核心的体积（基于RAPID软件）和在DWI（B1000）或非增强计算机断层扫描上24小时随访扫描上手动勾画的梗死体积]。

该研究共纳入218例患者（平均年龄71±15岁；基线NIHSS评分中位数17），灌注成像资料为155（71%）TMM，再灌注（eTICI 2bc3）率达到了86%（Table），在TMM和MM（Table Ⅰ）患者中更常见。在这项研究中，研究人员对灌注成像结果是不知情的，且低ASPECTS评分或者大的DWI病变不是排除标准，所以TMM的发生率（70%）低于之前HERMES合作组荟萃分析提到的90%。

灌注成像资料为174（82%）MM（TableⅠ）。

总体功能恢复率为54%（Figure 2A）。TMM（Figure 2A）和MM（Figure 3A）均与3个月时功能恢复率较高独立相关，调整后的OR值TMM为3.3（95%CI,1.4~7.9），MM为5.9（95%CI,1.8~19.6）。

在Figure 2B和Figure 3B中作者采用Breslow-Day检验方法分析了两组患者MT后再灌注与功能结局之间的关系。在TMM和MM患者中，再灌注与较高的功能恢复率相关，但在那些没有MM的患者中没有相关性。TMM组再灌注患者（R+）功能恢复率为64%，非再灌注患者（R−）为38%[OR,3.0（95%CI,1.02~8.7）,P=0.05]，非TMM组这些比率无统计学意义[R+,35%versus R-,33%;OR,1.1（95%CI,0.32~3.7）,P=0.88]（Figure 2B）。MM组再灌注患者（R+）功能恢复率（60%）明显高于非再灌注（R−）患者（32%）[OR,3.3（95%CI,1.2~9.3）,P=0.02]，而非MM组则无统计学意义[R+,35% versusR-,45%;OR,0.64（95%CI, 0.15~2.7）,P=0.54]（Figure 3B）。

在这项研究中发现46例大面积脑梗死（>70 ml）患者中有一半（22%）存在MM。有趣的是，存在MM的患者，42%的再灌注患者3个月后经历了功能恢复，而在无再灌注的情况下则没有（Figure Ⅰ）。

Figure Ⅰ. Functional outcome according to MM profile and reperfusion in patients with a core lesion volume >70 ml.

在这项队列研究中，无论梗死体积大小，约80%的大血管闭塞相关急性缺血性卒中患者存在半暗带。灌注成像可预测对MT的临床反应。本文作者结论表明MM可能有助于识别在早期时间窗内对血管内再灌注有良好结局的患者，并为未来的临床试验提供信息。