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植入生物可吸收支架后的最佳双重抗血小板治疗时间：对ABSORB试验的个体患者数据的汇总分析 | 健心知著

2022-05-23作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

植入生物可吸收支架后的最佳双重抗血小板治疗时间：对ABSORB试验的个体患者数据的汇总分析

北京大学人民医院刘健、彭欣、孙宇彤

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健心荐语

由于支架内血栓形成(ST)、靶血管相关心肌梗死(MI)和靶病变血运重建发生率更高，第一代聚乳酸（PLLA）生物可吸收依维莫司洗脱支架(BRS) 与钴铬氟聚合物依维莫司洗脱支架(EES)相比未能表现出非劣效性。然而，最近发表的一项来自四个ABSORB随机试验的单个患者数据(IPD)汇总分析表明：风险期仅限于BRS植入后的前三年，这一期限近似于PLLA的生物再吸收时间。目前研究已经证明，对使用金属药物洗脱支架(DES)的患者延长双抗血小板治疗(DAPT)虽然会降低MI和ST的发生率，但会增加出血风险。然而，BRS后发生极晚期ST和MI的原因是多样的，其中包括新的发生机制（如：腔内支架分解）等。因此，延长DAPT是否有助于预防这些与BRS相关的事件发生我们尚不清楚。

文章介绍

本试验将5项研究IPD（4个比较BRS和EES的随机对照试验和一个关于BRS的单一前瞻性试验）的资料汇总到一个共同的数据库中，旨在评估在BRS植入后的前三年（高危期）内DAPT持续时间对临床结局的影响。本文于2021年12月发表于CORONARY INTERVENTIONS杂志。

研究方法

这5项ABSORB研究纳入了来自美国、欧洲、亚洲和大洋洲的357个中心接受BRS治疗的2,973名患者（3,149处病变），研究者对其中的2,851名进行了为期3年的随访。在所有研究中，入组患者都被要求长期持续使用阿司匹林，并在BRS植入后的第一年内使用血小板P2Y12受体抑制剂，之后可根据研究者的决定选择后续的治疗方式。本研究的主要结局为MI（靶血管相关和非靶血管相关）、ST、出血和全因死亡。

研究结果

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图1：阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和双重抗血小板治疗在3年随访期间内不同时间点的使用情况

本研究发现：对于P2Y12受体抑制剂来说，大多数患者选择使用氯吡格雷（82.7%），其次是普拉格雷（11.1%）和替格瑞洛（6.3%）。第1年、第2年和第3年分别有91.7%、53.2%和48.0%的患者接受DAPT治疗。随访期间，绝大多数（95.3%）患者都持续使用阿司匹林。在随访第1年，93.6%的患者使用P2Y12受体抑制剂，而在随访第3年，这一数据迅速下降至51.1%。（见图1）

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图2：五项研究中缺血和出血事件的总发生率

本研究发现：在3年的随访期内，接受BRS治疗的患者中MI、ST、出血和死亡的发生率分别为8.2%、2.3%、1.8%和2.9%。对于在1年内发生MI或ST的患者来说，从他们最后一次使用DAPT到发生不良事件的时间范围为0-334天，中位时间为7.5天。

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图3：每日使用DAPT对结果的影响

本研究发现：随访期间，DAPT的使用对MI的影响不显著(HR:0.75,95% CI：0.50-1.10；p=0.14)，但与ST的降低密切相关(HR:0.42,95% CI：0.21-0.84；p=0.01)。然而，这些影响在0-1年和1-3年之间有显著的差异。在BRS植入后的第一年，使用DAPT可显著降低MI和ST风险(HR分别为0.17和0.08,95% CI：0.10-0.32和0.03-0.19；p均<0.0001)，而其对1-3年两者的发生并无保护作用(HR分别为1.04和0.86,95%CI：0.70-1.55和0.42-1.75；p=0.84和0.67)。（见图3）

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图4：DAPT对研究结果的影响存在时变相关性

本研究发现：使用DAPT与MI、ST间的HR值在随访初期很低，随后逐渐增长并趋于稳定，并未发现其与出血、全因死亡之间存在显著相关性。（见图4）

结论

在BRS植入后的第一年使用DAPT与ST、MI发生风险的降低密切相关，然而，在植入后的第1-3年内持续使用DAPT的获益及风险并不明显。在植入后的第3-5年（即：事件发生率较低的时间），DAPT的使用与不良的缺血或出血事件之间并无显著相关性。

点评

目前的指南建议稳定的冠状动脉疾病患者在植入金属DES后的6个月内持续使用DAPT，这一时间限制在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中是12个月，而相同的建议是否适用于BRS尚不清楚，该研究也并未得出确切结论。此外，作为一项非随机分析，该研究并不能排除未测量的混杂因素的影响。最后，DAPT的使用情况是通过随访患者得到的，在此过程中并不能除外记忆偏差的存在，且患者停止使用DAPT的具体原因有待进一步分析。

刘健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任北京大学人民医院心血管内科副主任。

美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC）,美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长等五十余项社会兼职。

专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。

发表SCI收录文章及国内核心期刊文章100余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，北自然面上，首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。主译《轻松掌握血管内超声》、《介入心脏病学》、《心脏病学实践》等著作。

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