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今在青海省康复医院看了一位52岁男性患者。2007年因急性前壁和下壁心肌梗死，在冠状动脉前降支做了支架。吸烟20年，每日1包，无高血压，无糖尿病，体重正常。
出院后，一直间断有左前胸或左腋下疼痛，每次部位不一样，持续时间半小时左右。每日坚持走万步路，25分钟可完成3公里，运动中很舒服，无胸部不适。在农业部门做办公室工作，忙工作或做有兴趣的事时，从无胸部不适。支架后戒烟。
2009年到阜外医院，复查冠状动脉造影，支架内无狭窄，其它血管也无病变。超声心电图左心室舒张末直径54mm，左心室射血分数52%。加了地尔硫卓，怀疑冠状动脉痉挛引起的静息型心绞痛。回西宁，用药无效。
2015年，在当地再次做冠状动脉造影，支架内狭窄70%-80%。超声心电图显示，左心室舒张末直径60mm，左心室心尖部室壁瘤，附壁血栓，左心室射血分数三次超声分别报告42%、37%、45%，三次检查相隔两个月，当地医院建议做室壁瘤切除加上搭桥手术。患者又到北京另一家医院，查了SPECT。患者自述医生告诉他心功能太差做不了搭桥。我分析是没有存活心肌，做搭桥意义不大。
患者因服阿司匹林引发哮喘，加上室壁瘤和附壁血栓，北京的这家医院医生建议用华法林。
以下是患者用药清单：辛伐他汀20mg，华法林3mg，倍他乐克25mg日2次，地尔硫卓30mg日3次，辅酶Q10，通心络，硝酸异山梨醇酯，贝那普利10mg和螺内酯20mg日2次。
1、心肌梗死支架后，血脂化验中，低密度脂蛋白胆固醇应降到什么目标？——患者答：“不知道”。
2、支架后，到北京专科医院，停了阿司匹林，换成了华法林，医生告诉你为什么了吗？——患者回答：“没有”。（可能因为室壁瘤内的附壁血栓）。
3、你怎么用华法林？查什么指标？——患者回答：“每日一片，服了好几年了，没查过什么化验。”（应监测INR，个体化调整剂量）。
4、你是否注意到，你超声心动图的结果，左心室越来越大？左心室收缩功能（射血分数越来越差）？——患者回答：“看不懂，不知道”。
5、你服的药物中有哪几种是预防心功能减退的？——患者答：“不知道”。
1、广泛前壁心肌梗死，左心室已扩大，收缩功能减退，禁忌用地尔硫卓。
2、停掉疗效不确切，不必要的辅酶Q10和通心络。
3、患者的胸痛不是心绞痛，快步走路时无症状，可不用硝酸异山梨醇酯。
一、保护好血管，预防动脉粥样硬化和血栓。
1. 停掉华法林，改用氯吡格雷，患者不能用阿司匹林（引发哮喘）。
2.将辛伐他汀20mg改为阿托伐他汀20mg，患者的低密度脂蛋白胆固醇一直在2-3mmol/L
之间，从未降至1.8mmol/L以下。
3.坚持戒烟，也避免二手烟。
二、保护好左心功能，预防心力衰竭的“三驾马车”，要开足马力。
1. 患者用短效的倍他乐克，25mg，日2次，从未调整过剂量。建议改为缓释倍他乐克47.5mg，每日一片，并逐渐加量至1片半，至2片，观察心率，清醒安静心率50-60次/分，很安全。
2. 贝那普利现每日10mg（1片），这么多年未加过剂量，可加至2片，注意血压。
3. 螺内酯，患者每日2片，发现乳腺明显增生，自己决定，乳房增大明显了，就停药，停几个月，乳房增生减轻了，又吃上。没有乳房疼痛，建议改为每日一片，观察乳房增生的变化。
最后，我与患者沟通，对自己的病有什么想法？患者说，西宁医院让开胸手术，北京专科医院说做不了。很绝望，好在自己“心大”，凑合着活吧！活一天是一天，反正是不治之症。时时还是很担心心脏突然出问题。
我认真与患者讨论：1、目前无需再支架，也不需搭桥。2、认真吃药，并学会调整剂量，了解低密度脂蛋白下降的目标。3、做运动心脏评估，在当地做康复，更安全有效运动。4、胸痛不是心脏引起的，是对自己心脏病不安、失望、就医经过的纠结、焦虑引发的躯体不适。5、只靠“心大”不行，要对自己的病如何管好心中有数，心里有底。
来源：胡大一大夫
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