病例提供者：浙江省人民医院胃肠胰外科 许芸芸 夏涛 牟一平

点评专家：福建省立医院肿瘤外科科主任 李伟华教授

患者，男性，63岁，因“进食后上腹部饱胀不适1月”入院。

现病史

患者1月前出现进食后上腹部饱胀不适，无恶心呕吐，无黑便便血，无畏寒发热，无头晕黑矇等不适。

体格检查及实验室检查

患者体格检查无殊，实验室检查血常规、尿常规、大便常规正常，肿瘤标志物检查示，胃泌素释放肽前体87.1 pg/ml，细胞角蛋白 3.9 ng/ml。

影像学检查

胃镜提示“胃窦癌伴潴留”，病理提示胃窦低分化腺癌。

腹部增强CT示胃窦部占位，考虑胃窦癌，周围多发淋巴结肿大。

营养状况评估

患者BMI为20.2 kg/m²，NRS2002评分4分，Caprini评分6分。

诊断

胃窦腺癌伴胃潴留

治疗经过

2019年4月12日，患者行手术治疗，腹腔镜探查发现腹壁及大网膜多发转移，遂行大网膜结节切除+腹膜结节切除活检+腹腔输液港置入术，术中冰冻病理检查示大网膜/腹膜转移性腺癌，术中修正诊断为胃窦腺癌伴腹膜多发转移。

术后病理结果为：①“腹壁结节”纤维组织内见转移性或浸润性腺癌；②“大网膜结节”淋巴结（2/2）见印戒细胞癌转移，结合病史及免疫组化染色符合胃印戒细胞癌转移。

免疫组化染色结果为：A1-1：MSH2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、Ki67(约25%)、CAM5.2(+)、CK(Pan)(+)、CK20(+)、CK7(+)、P53(+)、CDX2(-)、SATB2(-)、HER-2(-)。

手术后给予患者4周期NIPS（紫杉醇 静滴/腹腔 D1/8 +替吉奥 bid po D1-14 Q3W），后继以3周期NIPS联合PD-1（试用）。因患者拒绝化疗，遂给予1周期PD-1单药治疗。

病情变化

化疗期间（2019年5月6日），胃镜检查后诊断为幽门梗阻，行内镜下金属支架置入术。

治疗期间腹部CT复查示幽门及胃窦壁增厚，约12 mm，增强可见强化，周围多发淋巴结肿大。2019年9月20日PET CT示胃窦部明显胃壁增厚，SUV_max为6.6，考虑治疗后仍有肿瘤活性组织存在。腹膜浑浊，未见代谢增高。患者诊断为胃窦腺癌伴腹膜转移，肿瘤缩小，活性降低，腹膜转移灶未见代谢增高。

进一步治疗

患者无法耐受化疗，ECOG评分2分，MDT讨论后建议术前给予营养支持治疗，行腹腔镜探查。患者及家属未同意。

病情再次变化及治疗

2019年10月10日患者因进食困难再次入院，胃镜检查后诊断为胃窦腺癌伴腹膜多发转移（辅助治疗后），伴幽门梗阻，行鼻肠管放置术，肠内营养治疗3周。术前评估NRS2002评分5分，Caprini评分6分，BMI 15.8 kg/m²，2019年11月4日，行腹腔镜胃癌扩大根治术（胰十二脂肠切除术）。

鉴于患者术后相关的免疫细胞计数较前降低（表1），术后第1、3天应用胸腺法新1.6 mg皮下注射进行免疫治疗。患者术后恢复良好，目前仍在随访之中。

表1  患者手术前后免疫细胞变化

点评专家：福建省立医院肿瘤外科科主任 李伟华教授

本例患者是一例转化治疗较为成功的病例，其中的有许多经验值得借鉴，包括合理化疗方案的选择、治疗过程中重视免疫治疗以提高患者免疫功能等，但存在以下几点值得探讨。

1、根据术后病理报告ypTNM分期ypT4bN3Mx，表明此时转化治疗结果仅仅满足外科学技术上局部可切除，区域淋巴结转移情况仍然较为严重。因此，理论上在前期治疗有效的情况下，需要维持原方案继续治疗，进一步使肿瘤退缩，通过加强有效治疗提高疗效以满足肿瘤学上的根治要求。

2、后续选择支架置入解除梗阻不适宜：（1）无法完全改变胃的排空障碍（造影剂无法通过幽门），其原因在于支架支撑形成较长的十二指肠管道，失去蠕动功能、十二指肠起博点产生蠕动波受阻，无法传输胃内容物。（2）支架嵌入十二指肠黏膜可能压迫十二指肠乳头引起阻塞性黄疸。（3）从该患者初步治疗结果表明，化疗效果较好，继续治疗预计可提高患者的生存期，支架置入可能导致患者腹痛、肿瘤出血等并发症，因此不适宜（文献报道支架置入适用于预计生存期在二个月内的患者）。（4）支架置入在转化治疗取得疗效后，由于支架无法取出，导致手术中十二指肠残端闭合困难，需行胰十二指肠切除才能切除支架。

3、患者虽然经过有效的转化治疗，但肿瘤临床的分期较高，基于对预后及生活质量的考虑，对该患者实施腹腔镜胃癌扩大根治术（胰十二指肠切除术），这是否合理值得探讨。 

综上所述，该患者胃镜及影像学检查已提示胃窦癌并不全梗阻（胃潴留），并在治疗初就出现幽门梗阻严重并发症，导致完全无法进食，治疗受阻，因此，在治疗前需首先考虑建立消化道通道纠正患者营养状况，可选择胃空肠吻合以腔镜下吻合为佳，这可为后续转化治疗治疗奠定基础。其后的转化治疗应综合应用多种治疗方法，尽可能地完成足够的治疗疗程，不仅要求外科学技术上可切除，还要追求肿瘤学上的根治，这样才能真正达到转化治疗目的。