作者：李辉 赵婕 王恒东；单位：黑龙江省双鸭山双矿医院

来源：中国医学论坛报

一、病例简介：

张某，男，56岁因阵发性胸闷、胸痛4年，持续胸痛5小时急诊入院。

病人4年前反复出现胸闷、胸痛，常于活动后或饱食后加重，每次持续3-5分钟左右，休息或含服硝酸甘油后可缓解。曾行CTA检查是前降支狭窄75%，未规律服药。入院前五小时胸痛再发，程度较前明显加重，放散至后背部，无濒死感，无大汗，无头晕，无明显呼吸困难，含服硝酸甘油症状不缓解。

危险因素：高血压病史6余年，最高血压160/100mmHg，糖尿病4年，高脂血症，吸烟20年，每日20支。

查体：BP:150/90mmHg，双肺呼吸音清，无罗音。心率：72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区杂音，双下肢不肿。

二、辅助检查：

• 实验室检查：

    CK-MB:45U/L; CK:387U/L; AST:56U/L   

    TnI:0.3ng/mL;Myo:513ng/mL

    WBC :10.6×109/L；HB:144g/L

    BUN: 4.82mmol/L；CRE:86μmol/L

    GLU：12.6mmol/L; TG:3.82mmol/L;

    CH：5.76mmol/L; LDL—C:2.99mmol/L.

• Echo: 

    左室壁节段性运动异常 二尖瓣及主动脉瓣少量返流。LV：54mm，LVEF：58%

• 心电图：

    胸痛发作时的心电图

 胸痛缓解时的心电图

三、临床诊断：

1.冠心病

      急性非ST段抬高型心肌梗死

      心功能Ⅰ级 (killip分级）

2.2级高血压

3.2型糖尿病

4.高脂血症

四、病例分析及处理：

病人入院后根据临床特点诊断为NSTEMI，立即启动胸痛中心NSTEMI治疗流程，首先给予药物治疗，拜阿司匹林 300mg  口服，替格瑞洛180mg  口服，阿托伐他汀钙 40mg 口服，琥珀酸美托洛尔47.5mg  日一次口服，苯磺酸氨氯地平 5mg 日一次 口服，硝酸异山梨酯10mg 日三次 口服，低分子肝素钠（克赛）0.4ml 日二次  皮下注射。

缺血评分Grace评分为：117分（中高危）。治疗策略为给予充分的双抗及抗凝治疗，观察病情变化，若病人病情进一步加重可给予24小时内急诊PCI治疗。患者入院后17小时后仍然胸痛胸闷症状不缓解，建议家属患者应行介入治疗，家属同意行PCI治疗。

冠脉造影（静态片）

冠脉造影提示：

LM：起始部100%闭塞，LAD和LCX可经侧支循环显影，管腔尚可。RCA全程散在斑块，近段第一转折处80%管状狭窄，远段第二转折后90%局限性狭窄。

危险分层：

 SYNTAX score：31

 GRACE score：117，High risk.

 CRUSADE score ：29， low risk ，

 Bleeding probability：5.5%。

五、治疗策略：

1. 病人长期心绞痛发作，既往CTA示有严重狭窄，平时可能建立了侧支循环，有缺血预适应。此次为急性非ST段抬高型心肌梗死。病人血流动力学稳定，无明显心衰症状。

2. 冠脉造影显示LM起始部100%闭塞，RCA给予左冠脉系统提供良好的侧支循环，此次若行PCI治疗应为有保护的左主干介入治疗，相对安全系数较高。

3. 若行急诊PCI治疗应在IABP支持下进行较安全。择期再行RCA介入治疗。

4.若行急诊PCI治疗，开通LM后应在IVUS指导下选择左主干+分叉病变应行单支架亦或是双支架技术。

六、手术经过：

首先植入IABP,  指引导管6F EBU3.5 ,指引导丝:FieldXT-A,SION,RunthroughNS；微导管Finecross;球囊Maverick 2.5×15mm，扩张（12atm×10s）,恢复前向血流，应用IVUS检查，结果示：

PCI过程

根据IVUS检查结果，LAD近中段，LCX中段和LM均需植入支架。LCX开口面积较大（MLA:6.73mm²），斑块负荷轻，LM及分叉病变应用单支架Crossover技术。NaNo2.75×33mm支架植入LCX中、远段，Quantum NC balloon 3.0×15mm ，后扩张（18atm×10s）。

LAD近、中段植入NaNo3.0×36mm。LM-pLAD植入NaNo3.5×15mm (16atm× 10s)。

LAD先行Quantum NC balloon3.0×12mm和3.5×12mm20atm后扩张。 

LM :QuantumNC balloon 4.0×12mm 22atm(POT) .Rewireinto LCX。

最后行IVUS检查（LM-LAD and LM-LCX ），支架膨胀和贴壁良好。

最后造影结果

七、总 结：

1.对于急性非ST段抬高型心肌梗死，虽然Grace评分不是极高危病人，如果患者病情无明显好转，应该积极地进行冠脉造影，及时行PCI治疗，可以预防病情的进一步恶化，挽救濒死心肌，改善心功能，避免心源性猝死。

2. 左主干病变介入治疗，及时应用IABP支持可以提高手术的成功率，同时可以改善心肌缺血和心功能。

3. 应用IVUS指导左主干和分叉病变可以更好地观察血管直径、斑块病变情况、钙化斑块的程度、分叉开口部斑块负荷程度，从而选择单支架技术或双支架技术。应用IVUS可以更好地观察支架膨胀和贴壁情况，减少并发症。