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肺癌的早诊早治焦点问题一箩筐——术后辅助治疗的困惑

2020-03-14作者：论坛报琪琪资讯

胸部肿瘤术后辅助治疗

根据ADJUVANT和EVAN等研究的结果，我们已经达成共识——2年的EGFR-TKI辅助治疗，对大多数患者是可行的、有良好耐受性，并显著延长DFS。然而，临床实际应用的困惑仍然存在，尚需更多的研究解答。

1 DFS获益能否证明TKI辅助治疗的合理性?

J CLIN ONCOL上发表了SELECT研究长期随访的结果，在40例复发患者中，只有4例发生在厄洛替尼使用期间，26例为复发后重新使用TKI的患者，中位治疗时间达到13个月，与晚期一线治疗时间基本相同。24例复发后再次活检的患者中，仅有1例检测出获得性T790M突变。这几项结果均说明，术后辅助使用TKI，并未牺牲未来的长期获益。考虑到现在晚期治疗已进入靶向/免疫治疗时代，复发患者后续可能经历多线治疗影响OS，DFS的获益可望成为肺癌术后辅助治疗的主要参考指标。

2 术后辅助TKI治疗的维持时间？

这是临床实际应用最常见的问题，根据手术患者术后复发的时间高峰，既往研究方案多设计为术后口服2年。在去年ASCO会议上，有一项阿法替尼术后3个月对比2年辅助治疗的对照研究，提示更长的用药时间给患者带来更好的肿瘤控制率，但同时能坚持完成2年辅助治疗的患者也更少。目前，奥希替尼的术后辅助治疗ADAURA研究采用的是3年方案，埃克替尼辅助治疗也有多项研究，用药时间从半年到3年不等。究竟最优的用药时长多少，还需要进一步探索。

3 术后辅助TKI的最佳获益人群？

术后辅助TKI的最佳获益人群一直存在争议。从ADJUVANT和EVAN研究的结果来看，存在淋巴结转移尤其是N2期淋巴结转移的患者是主要获益人群。然而，单从这一个临床特征是否足以精准筛选最佳获益人群？去年的ESMO会议报告中，我国学者对ADJUVANT研究的生物标志物进行了深入探索，通过对组织标本进行大panel测序，建立五个基因组合的MEDUSA模型，使用模型的评分作为疗效预测标志物，可对患者的用药进行了最优选择。

除了肿瘤患者自身的临床和分子特征，另一个与术后辅助治疗密切相关的因素则是术后微小病灶残余（MRD）。不同癌种的多项研究均显示，术后MRD的存在与肿瘤复发及长期生存显著相关。有鉴于此，我们开展了国际上第一项精准评估ctDNA围手术期动态变化的前瞻性研究（DYNAMIC），通过围手术期多时间点的动态ctDNA分析，探索了ctDNA术后监测MRD的最佳时间点，这也是亚洲第一项应用ctDNA监测肺癌术后MRD的研究（图6）。基于在一些癌种中MRD检测已经开展的干预性临床研究，术后的随访模式有望得到改进。

图6.png

图6 DYNAMIC研究探索ctDNA的围术期动态变化

纵观近两年早期肺癌的诊治发展，与前几年相比可谓突飞猛进。无论是药物Ⅱ～Ⅲ期临床研究的多点开花，还是转化性研究的深入创新，又或是检测技术的不断优化，各项研究成果在不断加速改变我们对于早期肺癌的认知和处理策略。特别可喜的是，国人在此领域建树颇丰，并且逐渐扮演越来越重要的角色，期待未来我们能看到更多的、国人原创成果。

作者 | 陈克终（北京大学人民医院）

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