基本资料

性别：男 

年龄：52岁 

身高：167cm 

体重：74kg 

主诉：间断便血1年余，确诊结肠癌肝转移1年余，多周期化疗后，为求化疗来诊。 

现病史：该患1年余前无明显诱因出现血使，为新鲜血，无发热及皮，无血便，无腹痛等不适，病人未给予在意，后症状未见明显好转，并开始出现脓血便，无发热，仍无腹痛，06-21病人就诊吉林市人民医院行肠镜检査提示进境40cm可见結肠巨大占位，取病理提示(结肠)送检黏膜上皮细胞呈重度异型增生，部分区域细胞席变，行全腹部CT提示乙状结肠占位性病变，并周围渗出改变，请结合临床及病理学检查，肝脏多发占位性病变，考虑肝转移瘤可能性大，请结合临床，建议増强，后行增强提示乙状结肠冗长，乙状结肠占位性病变，考虑结肠癌，浆膜层毛糙，伴周围多发小淋巴结，请结合临床及病理学检查，肝脏多发占位性病变，考虑多发转移瘤，左肾肿，前列腺增生，病人前往北京大学肿瘤医院会诊，建议应用贝伐单抗*奥沙利铂+卡培他滨全身化疗，07-02给于开始给予奥沙利铂+卡培他滨+贝伐单抗全身化疗及靶向治疗5周期，病人耐受性较好，未出现骨抑制，复查转氨酶轻度增高，化疗后复查肿瘤标志物下降，病人自觉排便明显改善，第二周期前返院病人转氨酶较高，积极保肝治疗效果欠佳，完善肝炎分型提示丙肝，考虑丙肝影响肝功，请肝炎门诊会诊，完善丙肝分型，后给予保肝治疗10余天肝功有所好转后，于08-06继续给予第二周期全身化疗，给予奥沙利铂减量至200mg，卡培他滨减量至1、5g每天二次口服化疗，病人时受性尚可，出现血压路不稳，口服硝苯地平缓释片控制尚可，第三周期前病人门诊复查各项化验，转氨醇仍高，肿瘤标志物有所上升，血象正常，考虑肝功异常影响化疗，肿瘤标志物有所反复，后请肝炎门诊会诊，口服抗丙肝药物，复查肝功正常，脚瘤标志物较前下降，丙肝病毒转阴，各项化验无化疗禁忌症，完善全腹增强CT(化疗3周期后)提示肝脏多发转移，乙状结肠壁稍增厚，肝脏病灶周围强化减弱，乙状结肠病灶较前明显缩小，09-19开始继续行第四、五、六周期全身化疗，复查病灶稳定，病人放弃维续化疗，完善KRAS基因监测提示野生型。10月份开始间断在吉林省肿瘤医院行2次肝动脉化疗检塞术，未全身化疗，12月底在长春前卫医院行结肠癌姑息手术(术后病理提示中分化腺癌，具体不详)，后未继续诊治及复查.03-07在我院门诊复查肝脏增强核磁提示肝脏转移瘤较前明显增大、增多，化验采血提示肝损害，病人在长春多方会诊，建议患者应用伊立替康为主方案化疗+西妥昔单抗靶向治疗，病人于2018-03-15给予伊立替康200mgd1、8静脉化疗，同时给子西妥昔单抗靶向治疗每周一次，病人共化疗及把向治疗8周期，病人耐受性尚可，出现颜面部及周身皮疹，尚能耐受，期间复查肿瘤标志物下降，3周期及6周期后全面复查提示肝脏病灶明显缩小8周期后未按期返院给予影像学复查，出院门诊定期复查肿瘤标志物缓慢上升。2019年12月份患者开始出现午后低热，右上腹不适，入院复查提示肝脏病灶较前明显增生，肝损害，12月中旬病人开始口服瑞戈非尼靶向治疗1个月，1月底病人耐受性尚可，出现颜面部及周身皮，尚能耐受，期间复查肿瘤标志物下降，3周期及6周期后全面复查提示肝脏病灶明显缩小。出院门诊定期复查肿瘤标志物缓慢上升，后口服瑞格非尼粑向治疗1个月，202001初复查病情进展，给予更换呋喹替尼靶向治疗，期间复查瘤标志物有缓慢下降过程，后再次升高，且出现右上腹不适，周身不适，3月24日门诊复查肝脏核磁提示肝脏弥漫型转移瘤，病情明显进展，现患者为求进一步诊治来院，发病以来无意识不清，无恶心、区吐，无腹泻，无发热，体重明显减轻(约10Kg)。 

既往史/家族史：否认家族遗传史

                             辅助检查

体格检查：

PS评分：1分，

NRS评分：0分

体表面积：1.89m²，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，腹部未触及包块，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，双下肢无浮肿。（基本无阳性体征） 

实验室检查：

血常规、肾功能：大致正常

肿瘤标志物：癌胚抗原3281ng/m1，糖类抗原199163.81U/ml。

肝功能：谷丙转氨酶35.3U/L，总胆汁酸3.58umol/L，总胆红素18.80umol/L，直接胆红素5.30umol/L，总蛋白80.4tg/L，间接胆红素13.50umol/L，白蛋白44.0g/L，球蛋白36.4g/L，胆碱脂酶753.0U/L，谷氨酰转肽酶63.81UL，碱性酸酶299.31U/L，谷草转氨酶58.1tU/L。

影像学检查：

检查部位：2019-12-03肝胆平扫同时增强：1.与2019-7-19原片比较，肝内转移瘤増多、增大，门脉右后支受侵2.脾脏异常信号，考虑转移。 

检查部位:：2019-12-02胸部平扫：1.右肺下叶局部慢性炎症。2.左肺尖结节，与2019.7.19本院CT比较略有缩小，建议定期复查。   

检查部位：2019-12-02下腹部平扫结肠癌根治术后改变，请结合临床与原片对比肝脏稍低密度影，建议上腹RI平扫加增强检查。

入院诊断：

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果：结肠癌术后IV期，同时性肝转移 。

诊断依据：

2018-06-21结肠镜检查：进镜40cm课件结肠巨大占位。取病理提示(结肠)送检黏膜上皮细胞呈重度异型增生，部分区域细胞癌变。

 2018-06-22吉林市人民医院全腹部CT：提示乙状结肠占位性病变，并周围滲出改变，请结合临床及病理学检查，肝脏多发占位性病变，考虑肝转移瘤可能性大，请结合临床，建议增强。

2018-06-22吉林市人民医院全腹部增强CT：提示乙状结肠冗长，乙状结肠占位性病变，考虑结肠癌，浆膜层毛糙，伴周围多发小淋巴结，请结合临床及病理学检査，肝脏多发占位性病变，考虑多发转移瘤。

KRAS基因监测提示野生型。

治疗方案：

一线治疗方案：

奥沙利铂+卡培他滨+贝伐单抗 5周期；

5周期后于2018-10行2次肝动脉化疗栓塞术；

于2018-12行结肠癌姑息手术（术后病理回报中分化腺癌）；

完善全腹增强CT(化疗3周期后)提示肝脏多发转移，乙状结肠壁稍增厚，肝脏病灶周围强化减弱，乙状结肠病灶较前明显缩小，09-19开始继续行第四、五周期全身化疗，复查病灶稳定，病人放弃维续化疗，完善KRAS基因监测提示野生型。 

病理检查结果： （结肠）送检黏膜上皮细胞呈重度异型增生，部分区域细胞癌变。

（术后病理回报中分化腺癌）。 

二线治疗方案：

2018-03-15给予伊立替康200mgd1、8静脉化疗，同时给子西妥昔单抗靶向治疗每周一次，病人共化疗及把向治疗8周期 

3周期及6周期后全面复查提示肝脏病灶明显缩小8周期后未按期返院给予影像学复查，出院门诊定期复查肿瘤标志物缓慢上升。 

病理检查结果： （结肠）送检黏膜上皮细胞呈重度异型增生，部分区域细胞癌变。

（术后病理回报中分化腺癌）。 

三线治疗方案：

2019年12中旬病人开始口服瑞戈非尼靶向治疗2个月。

2020年01呋喹替尼靶向治疗1个月。

疾病进展检查结果：

2019年12入院复查提示肝脏病灶较前明显增生，肝损害。

出院门诊定期复查肿瘤标志物缓慢上升。

2020年01月初复查病情进展。

3月24日门诊复查肝脏核磁提示肝脏弥漫型转移瘤，病情明显进展。

CT报告：

病例总结：

52岁中年男患，2018年6月份发病，诊断初期为结肠癌，同时性肝脏多发转移，综合评估为不可切除，初步评估转化治疗可能性不大，属于晚期姑息化疗，病人因初期用药意愿较急迫，完善KRAS等基因检测需要较长时间，初次治疗选择贝伐单抗+xelox方案，病人耐受性尚可，出现中度周围神经毒性，化疗6周期后，病人消化道症状完全缓解。化疗2、4周期复查肝脏病灶缩小，肠道病灶在CT上看不清，6周期后复查病灶稳定。但综合评估肝脏病灶仍未不可切除，病人自觉症状好转，不同意继续化疗，于家中口服中药。在这5周期化疗过程中因转氨酶明显升高诊断为丙型肝炎，因肝损害 2周期化疗导致化疗推迟及药物减量。当年10月份复查病灶有所增大，患者行肝动脉化疗栓塞术2次，12月份行肠道手术，术后未行任何治疗。次年3月份复查肝脏病灶明显增大，并且PD，肠道稳定，病人因KRAS野生型，行伊立替康+西妥西单抗全身化疗8周期，复查病灶持续缩小，疗效PR，病人出现中重度皮疹，耐受性一般，后拒绝继续治疗。停药3个月后复查病灶再次进展肿瘤标志物明显升高，患者未同意核磁评估，CT评估进展，给予更换瑞戈非尼1个月余，1个月余后复查肿瘤标志物明显上升，复查病灶进展，给予该呋喹替尼靶向治疗，期间复查瘤标志物有缓慢下降过程，后再次升高，且出现右上腹不适，周身不适，2020年3月24日门诊复查肝脏核磁提示肝脏弥漫型转移瘤，病情明显进展。病人目前身体状况一般，肝损害，病人不同意完善微卫星监测，不同意应用PD1/PDL1治疗，考虑既往应用贝伐单抗及卡培他滨有效，且间隔时间较长，病人同意给予应用贝伐单抗+单药卡培他滨方案化疗，目前治疗1周期后。对于该患者体会，首先治疗依存性较差，多地区看病，对治疗抵触，且根据该患者治疗过程来看，病人化疗后有效，停药后短时间进展，对于三线治疗选择，由于经过一线二线化疗，耐受性一般较差，若不考虑经济因素，通常口服靶向药物病人更能接受，但对于瑞戈非尼及呋奎替尼来说，也有不同程度反应，需要密切监测，给予病人心理疏导，该患者未通过三线、四线治疗获益，目前状态较差转差，肝脏弥漫性改变，可考虑完善微卫星情况，给予免疫治疗，但家属不同意，故只能选择既往应用可能有效方案。