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指南共识|严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识

2021-11-11作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

急性低氧性呼吸衰竭是急诊常见的一组危及生命的疾病，其治疗除了祛除病因外，需要根据病情严重程度选择不同的氧疗方式。对于经鼻导管、普通面罩、储氧面罩、高流量氧疗系统［经湿化加温高流量鼻导管通（ HFNC）］以及无创机械通气等治疗方式等仍然不能纠正缺氧或者由于某些原因不适宜上述氧疗方式的严重急性低氧性呼吸衰竭患者，常常需要建立人工气道进行高级且复杂的呼吸支持技术，但是，目前对于此类患者无论在治疗策略的选择还是在治疗措施的使用顺序上，还都存在一些争论。

尽管小潮气量通气、控制平台压力、最佳呼气末正压（PEEP）及降低吸气驱动压（ ∆P）等肺保护性通气策略已经提出多年，但是在急诊临床上并未得到应有的重视，部分严重急性低氧性呼吸衰竭患者未能得到恰当地救治或有效地纠正低氧血症，而且还不同程度上出现了呼吸机相关性肺损伤（VILI）。

推荐意见 1

按照肺保护性通气策略设置有创机械通气时参数。

潮气量（VT） 4 ～ 8 ml/kg[理想体重（PBW）]，平台压（Pplat） ≤ 30 cmH₂O ；呼吸频率 20 ～ 30 次 /min，PaCO₂ ≤ 65 mmHg，pH ≥ 7.20。

推荐意见 2

按高 PEEP 策略设置最佳 PEEP，初始 PEEP 一般设定为 10 ～ 12 cmH₂O ；在保持Pplat ≤ 30 cmH₂O， ∆P 不增加，无低血压的前提下，每次增加 2 ～ 3 cmH₂O 的 PEEP，使 SpO₂ 达到 88% ～ 95%，PaO₂达到 55 ～ 80 mmHg。

推荐意见 3

对病程早期（机械通气时间 <48 h），肺部病变呈弥漫性改变的患者采取 PEEP 递增法等方法进行肺复张（RM）；在肺复张后应重新滴定 PEEP ；但对于 ARDS 病程大于 7d 或者肺部局灶性病变的患者，应该避免 RM 和使用高水平PEEP。

推荐意见 4

根据床旁血流动力学监测（PiCCO 或NICOM）以及床旁超声结果（肺内 B 线、心室腔大小、下腔静脉变异度等）等评估是否存在非肺源性因素，必要时采取补液、血管活性药或者限制液体、利尿或 CRRT 治疗。

推荐意见 5

对于持续 PaO₂/FiO₂<100 mmHg 的患者，应考虑早期（机械通气 48 内）给予神经肌肉阻滞药物（例如顺式阿屈库铵负荷剂量后 37.5 mg/h 维持），但是应用时间不宜超过 48 h。

推荐意见6

重度ARDS 患者无禁忌证时应给予俯卧位通气（PPV），当 PaO₂/FiO₂>100 mmHg 时，可尝试每天间断停止 PPV，直至完全达到停止PPV 的指征 [仰卧位通气（PEEP ≤ 10cmH₂O，FiO₂ ≤ 0.6）时，维持PaO₂/FiO₂ ≥ 150 mmHg 至少4h] 。

推荐意见 7

顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂<80 mmHg 大于 6 h 或 <50 mmHg 大于 3 h 或 pH<7.15 的高碳酸血症），应考虑进行 ECMO ；对于未达到 ECMO 指征的患者，应重新评估及选择治疗策略，包括应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）、RM、高 PEEP 策略和 PPV 等。

来源：中华急诊医学杂志节选自《严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识》

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