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浙江大学医学院附属精神卫生中心的专家通过分享这例17岁高自杀风险患者的救治过程，为临床医生带来诸多启示。该病例从典型复发性抑郁障碍症状出发，治疗中却出现困境，经深入排查发现右肾上腺腺瘤非ACTH依赖性库欣综合征。
这一过程凸显出对抑郁症患者，尤其是自杀未遂者，全面评估、病因筛查及个体化诊疗的重要性。专家强调，即便症状典型，也需警惕躯体疾病作为病因或共病的可能。
患者基本情况：女性，17岁学生。
（1）主诉：反复不开心3年，加重伴猜疑2周。
（2）现病史：3年前读高中后压力增大，出现情绪低落、兴趣减退、体重减轻、失眠，经系统抗抑郁药物治疗症状缓解。近2周消极被动，不愿出门，几乎不进食，睡眠严重障碍，自觉周围人议论自己、嫌弃自己，3天前吞服20粒药物自杀，2天前用刀割脖子自杀。2018年首次抑郁发作，采用氟西汀和小剂量奥氮平联合治疗，因奥氮平致发胖换用喹硫平25毫克/天，约3个月情绪好转，规律服药1年多，2020年6月停药，症状稳定。2021年再次出现抑郁发作及强烈自杀意念，并有两次极端自杀行为后入院。
（3）入院检查：体格检查示心率116次/分，血压139/81 mmHg，体重69 kg，身高155 cm，BMI 28kg/m²，无神经系统阳性体征。
（4）精神检查：患者被动，情绪低落，意志活动减退，有精神病性症状，听到声音让自己去死，短期内两次自杀未遂，情绪波动大。
（5）实验室检查：低血钾、睾酮偏高；头颅CT、胸部CT未见异常，心电图窦性心动过速，腹部和泌尿系B超发现脂肪肝，甲状腺彩超发现甲状腺多发囊性结节伴结晶。
复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。
【诊断依据】
依据ICD-10诊断标准，患者既往有一次抑郁发作至少持续两周，本次发作间隔至少两个月，期间无情感症状，从未符合轻躁狂或躁狂发作诊断标准，非精神活性物质或器质性精神障碍所致。支持证据包括明确抑郁发作病史，无轻躁狂或躁狂发作特点，无精神活性物质使用及器质性精神障碍依据。
患者起病年龄轻且伴有精神病性症状，存在双相情感障碍风险因素，但缺乏相关依据；同时排查器质性精神障碍，经各项检查未发现依据。
（1）初始治疗：入院后评估患者自杀风险高，制定紧急干预方案，给予氟西汀20 mg/d、阿立哌唑5 mg/d，联合MECT（无抽搐电休克治疗）1周3次。
（2）治疗困境与反思：治疗1周后，患者抑郁症状未缓解，轻生意念强烈。回顾病史，发现患者心率偏快、血压临界、BMI偏重，曾服用氯氮平、长期服用喹硫平，体重增加可能与药物不良反应有关，且患者脸部圆润、肤色偏红，类似满月脸，考虑进一步排查内分泌问题。
（3）诊断修正：进一步检查发现右侧肾上腺结节，24小时尿游离皮质醇大于2000 nmol，血清ACTH在正常范围，低剂量地塞米松抑制试验皮质醇超过1000 nmol，高剂量地塞米松抑制试验皮质醇800 nmol，不同时间皮质醇水平均超出正常范围。
1.右肾上腺腺瘤;
2.非ACTH依赖性库欣综合征
3.脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍
转诊至浙江大学附属第二医院，腹腔镜下切除右肾上腺腺瘤，术后继续服用抗抑郁药物1个月，患者抑郁情绪明显改善，完全停药后抑郁症状未再发，自伤行为和精神症状消失。
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专家点评
（1）病例特殊性：该病例为17岁青少年，有典型复发性抑郁障碍症状，病史3年，首次发作治疗效果明显，停药后复发，治疗过程中因药物不良反应体重增加，第二次发作时易受首次诊疗经历干扰，陷入思维误区。
（2）诊疗要点与难点：对于自杀未遂的抑郁症患者，即便症状典型，仍要考虑躯体疾病作为病因或共病的可能；怀疑躯体疾病后，需在医院条件允许下完善相关检查并及时会诊；协调精神症状治疗与基础躯体疾病处理，减少复发风险。
（3）疑问探讨：患者本次抑郁发作可能由肾上腺腺瘤导致，但缺乏18-19年相关内分泌检查证据，无法确定当时症状是否由肾上腺腺瘤引起；患者可能需要3-6个月巩固维持治疗，也可考虑定期复诊；多种躯体疾病可能出现抑郁或情感、精神症状，如肾上腺皮质醇机能减退（出现概率65%）、肾上腺皮质醇增多症（60%）、甲状旁腺机能减退（60%）、甲状腺功能减退、胰腺癌（76%患者出现精神症状，2/3以精神症状首发）、系统性红斑狼疮、白塞氏病和结节性动脉炎等，精神科医生需时刻警惕躯体疾病引发精神症状的可能。
本病例强调了对抑郁症患者全面评估的重要性，尤其是自杀未遂患者，需警惕躯体疾病作为病因或共病的可能性。治疗过程中应根据疗效及时观察和评估，考虑躯体疾病因素，综合精神与躯体症状进行诊疗。同时，精神科专科医院应加强与相关学科的会诊和交流，以应对复杂病例。