病例作者：麦憬霆 中山大学孙逸仙纪念医院

主诉及现病史

主诉：老年（61岁）女性，间断胸憋20年，加重1年。

危险因素：患者病情危重，冠脉造影示多支病变，严重狭窄伴钙化，随时可能出现急性心肌梗死、恶性心律失常、心原性休克、心脏骤停、猝死等危及生命。

现病史：患者20年前体力活动时突发胸憋痛，以剑突下为主，伴气急、出汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无肢体运动障碍，无意识障碍，休息1~2分钟自行緩解。之后上述症状反复发作，多于活动后、饱食后、情绪激动诱发，休息数分钟至半小时缓解。近1年来患者发作胸憋痛较前频繁，程度较重，伴出汗，口服“速效救心丸”半小时缓解。今患者为求进一步诊治，求治于我院，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收住我科。自发病以来，患者精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。

诊疗思路及过程

体格检查

体温 36.3℃，脉搏 69 次/分，呼吸 20 次/分，血压 141/73 mm Hg，神志清楚，查体合作，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音，无哮鸣音。心率 69 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，双下肢不肿。

入院实验室检查

血糖6.3 mmol/L

肌酸激酶64.6 U/L

肌酸激酶同工酶9.7 U/L

肌红蛋白22 ng/ml

肌钙蛋白T 0.021 ng/ml

Pro-BNP 135 pg/ml

天冬氨酸转移酶10.8 U/L。

入院心电图

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V4～V6导联，ST段压低0.1-0.25 mV，aVR导联ST段抬高0.15 mV。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：左室舒张末前后径58 mm；左室收缩末前后径37 mm；左室射血分数 63%。 超声提示：左室壁节段运动异常；左心轻度扩大；二尖瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（轻度）；主动脉瓣关闭不全（轻度）。

初步诊断

冠心病 急性冠脉综合征 心功能IV级

心率失常

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 100mg 负荷剂量

瑞舒伐他汀片 10mg qn

螺内酯片 20mg qd

曲美他嗪片20mg tid

初步治疗方案

择期PCI治疗

治疗经过

利多卡因局麻，穿刺右侧桡动脉，置入6F鞘管，注入肝素7000单位，送入BL 3.0指引导管，BMW导丝通过前降支病变，送入Trek 2.5×20 mm球囊预扩张，于前降支近段置入Excel 3.0×28 mm支架16 atm，于左主干置入Excel 4.0×8 mm支架16 atm，加压包扎穿刺部位，护送病房。

治疗方案

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

瑞舒伐他丁10mg qn

缬沙坦氢氯噻嗪片 1片 qd

苯磺酸氨氯地平片 5mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

复查血脂：TC 6.52 mmol/L，TG 1.32mmol/L，HDL-C 1.20 mmol/L，LDL-C  4.20 mmol/L。患者LDL-C不达标，于4月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访及患者预后

预后良好，后续无胸痛胸闷迹象，无不良反应

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  1.96 mmol/L。

临床思辨

对于老年、消瘦、冠脉多支病变合并呼吸困难的ACS患者出现气急，早期识别左主干及多支病变至关重要。

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。

 他汀治疗真正进入单抗时代，临床需要更强有力快速降脂的药物带来持续的获益。