芪苈强心治疗收缩/舒张性心衰，彰显中医络病理论独特优势

随着人口老龄化，心衰仍是心血管医生面对的重大挑战。廖玉华教授在报告中指出，既往国内外指南根据左室射血分数（LVEF）不同将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）的分类方式存在局限性，不仅模糊了心衰的病理生理进程，也不利于做出正确的诊断，对临床工作的实际指导价值有限。由于心衰术语的描述是基于病史和LVEF测量数据，HFpEF 的诊断较HFrEF的诊断更具挑战性，需要增加舒张功能障碍的证据，也称之为DHF。

因此，2020年中国《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》、2021年《舒张性心衰早期防治专家建议》（以下简称《建议》）均倡导将心衰分类回归为SHF和DHF。

SHF的病理生理特征表现为心输出量降低。心梗等疾病会导致心肌损伤，降低心室收缩功能，激活机体免疫和神经内分泌系统，导致心肌重构。复旦大学附属中山医院周京敏教授介绍，《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》强调尽早实现心肌再灌注、预防心脏重构是重要的防治措施。近来研究发现，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）能有效逆转心脏重构，且效果优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

虽然目前心梗后心衰防治工作有了显著进展，但目前以干预神经体液变化为主的心衰治疗疗效有待进一步提高，患者的5年死亡率高达50%。络病理论在心肌梗死后心衰的防治中以“孙络-微血管”为切入点，营卫“由络以通、交会生化”为指导，其临床疗效已在整体、组织、细胞、分子等水平的研究中得到证实。研究结果显示，芪苈强心促进心肌微血管内皮细胞分泌NRG-1，通过NRG-1/ErbB，上调HIF-1a/VEGF通路，促进微血管新生、保护微血管内皮细胞结构和功能，改善微循环从而逆转心室重构、减轻炎症反应、抑制心肌细胞凋亡、抗心肌纤维化、改善心脏功能，提高生存率。

DHF常见于老年人、绝经后女性、2型糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、房颤、微血管性心肌缺血等危险因素人群。目前，随着人类寿命的延长，DHF已经成为一个公共健康问题。DHF表现为心室舒张末压升高的病理生理特征，廖玉华教授强调，高血压、高脂血症、2型糖尿病和肥胖等危险因素会增加心外膜脂肪组织（EAT）的堆积，促进脂肪炎症因子的分泌，引起微循环障碍，导致DHF的发生发展。一项汇总8项研究的荟萃分析证实，芪苈强心治疗可显著改善心室舒张功能，提高DHF治疗的有效率。因此《建议》推荐芪苈强心用于治疗DHF，改善心室舒张功能。

高血压是DHF最常见、最重要的危险因素。复旦大学附属中山医院邹云增教授介绍，高血压导致心肌重构加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，进而引起心室重构是慢性心衰的主要病理基础。

芪苈强心具有多环节、多途径作用的优势，能够强心、利尿、扩血管、抑制神经内分泌系统激活及炎症反应。研究表明，芪苈强心能够有效抑制高血压导致的心肌肥厚和细胞肥大、心肌细胞凋亡及自噬，减少病理性重构，促进生理性肥厚。芪苈强心与肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂联合应用可显著减少心肌细胞凋亡和自噬，逆转心肌肥大和心室重构。此外，对于瓣膜疾病导致容量超负荷引起的心肌纤维化与压力超负荷存在差异，目前尚无有效的药物治疗手段，基础研究初步显示，芪苈强心对主动脉瓣关闭不全导致的心脏重构有非常好的干预效果。

直击病理核心，基础研究揭示芪苈强心胶囊作用机制

心肌重构是由于一系列复杂分子和细胞机制造成的心肌结构、功能和表型的变化，在DHF、SHF发生发展过程中均起到至关重要的作用。因此，心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰死亡率和住院率。

南京医科大学第一附属医院李新立教授介绍，循证医学证据显示芪苈强心可以改善心衰患者临床疗效替代终点和心功能，并被写入中国心衰指南，但仍需按照现代医学的观点找到确切的分子机制。过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）激活可延缓心室重构，基础研究表明，在芪苈强心组方的11味药中，有4味具有上调PPARγ活性的作用。

因此，芪苈强心减少心肌纤维化和心肌细胞凋亡、抑制心室重构、改善心肌细胞能量代谢、保护心功能，对急性心梗、高血压、缺血再灌注损伤、卵巢切除、苯肾上腺素诱导的心室重构都能起到逆转的作用，还避免了因单纯PPARγ激活而导致水肿和液体潴留以及恶化心功能的不良反应。

值得期待的是，在国家重点研发计划项目支持下开展的芪苈强心对慢性心衰复合终点事件的评估研究正在进行中，其以心血管死亡率和心衰恶化再住院率为主要研究终点，可更加全面、系统地评价芪苈强心的有效性和安全性。

芪苈强心标本兼治为心衰提供治疗新思路

水钠潴留是心衰患者产生症状最主要的原因。南方医科大学附属南方医院许顶立教授介绍，利尿是治疗心衰水钠潴留的基本手段，但大量长期使用利尿剂会导致血容量不足、电解质紊乱等风险，同时还可能会激活内源性神经内分泌系统，加重病情。中西医结合是中国心衰患者水钠潴留防治的优选。动物研究结果显示，芪苈强心可降低肾脏水通道蛋白2（AQP2）的表达，减少利尿剂抵抗，同时不引起电解质紊乱，对应用利尿剂效果不明显的顽固性水肿也有明显的利尿效果。此外，对于无痛风或重度的高尿酸血症患者、有痛风或重度的高尿酸血症患者，芪苈强心联合利尿剂也能发挥较好的利尿效果。

在中医学中，慢性心衰属本虚标实之证，上海中医药大学附属曙光医院王肖龙教授介绍，络病理论是指导慢性心衰治疗的中医关键理论，在这一理论指导下组方的芪苈强心胶囊，被证实尤其适用于冠心病、高血压病所致的轻中度充血性心衰。随机、双盲、安慰剂对照临床研究以及高质量荟萃分析结果均表明，芪苈强心可以改善慢性心衰患者的临床疗效、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级、心脏超声指标、全因死亡率、生活质量等众多指标，且在辨证用药、无辨证和总体3种情况下均具有较好的疗效，是一种安全有效的心衰治疗中成药。一系列的现代研究对芪苈强心的作用机制进行了探索，发现其能通过多种途径发挥作用，肯定了芪苈强心治疗心衰具有良好疗效的科学性。