基本资料

性别：男性

年龄：73岁

主诉：因甲胎蛋白升高5月，发现肝占位1周于2013年11月4日入院

既往史：既往1988年发现乙肝，无高血压、冠心病、糖尿病等病史。

家族史：母亲有乙肝，兄弟姐妹共6人均有乙肝。

                              辅助检查

实验室检查：

乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。

HBV-DNA阴性；

肝肾功能正常；

AFP9049ug/L；

胃镜提示充血渗出性胃炎；

肺功能轻度下降，心电图、胸片未见异常。

影像学检查：

2013年11月手术前CT中肝叶占位伴子灶。

诊疗路径：

治疗方案：

根据术前检查情况，进过充分讨论，决定行手术切除治疗，结合术后TACE。

术中见肿瘤位于中肝叶，质硬，大小约8X6cm，瘤体下方1cm处有一约1cm子灶；左外叶镰状韧带旁可见一大小约1cm子灶。

遂行中肝叶肿瘤切除+胆囊切除+左肝子灶切除

术后病理：肝细胞癌，粗梁型，III级。

2013年12月第一次TACE：

AFP1400ug/L。DSA见肝内多发结节状肿瘤染色。超选左右肝动脉注入碘油6ml，吡柔比星20mg，羟基喜树碱20mg，明胶海绵颗粒1/6。

2014年1月第二次TACE：

AFP3148ug/L，DSA见肝内多发肿瘤染色，超选左右肝动脉注入碘油6ml，吡柔比星20mg，羟基喜树碱20mg，明胶海绵颗粒1/6。

TACE术后肿瘤组织VEGF浓度升高，导致疾病进展与复发

TACE治疗后引起肿瘤局部缺氧，导致肿瘤细胞发生适应性变化，包括缺氧反应基因的转录与表达

缺氧反应受HIF-α调控，诱导VEGF表达，促进新生血管生成。

由于结构与功能缺陷，新生血管进一步加重缺氧，形成恶性循环，最终导致肿瘤复发/转移。

抗血管生成是索拉非尼的作用机制之一

从作用机制来看，TACE联合索拉非尼：A Good Marriage！

TACE+索拉非尼：1+1>2

TACE是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。TACE可快速降低局部肿瘤负荷，但是可导致VEGF升高，促进新生血管形成，加重缺氧，最终导致肿瘤转移复发；而索拉非尼可抑制新生血管生成，抑制肿瘤细胞增殖。TACE联合索拉非尼机制上互补，发挥1+1>2的作用，因此，TACE联合索拉非尼可以说是：a good marriage！

2014年3月第三次TACE：

AFP7811ug/L，DSA见多发肿瘤染色，比前有增大。超选左右肝动脉注入碘油6ml，吡柔比星20mg，羟基喜树碱20mg，明胶海绵颗粒1/6。

因肿瘤多发，并且肿瘤比前有发展，给予口服索拉非尼400mg bid治疗。

口服后出现手足皮肤反应，给予减量口服。

2014年4月行第四次TACE：

AFP131ug/L。HBV-DNA1.65X104,给予口服恩替卡韦治疗。DSA可见多发结节性肿瘤染色，并且大部分陈旧性碘油沉积。

2015年7月发现右肝两复发结节，大的3cm，小的0.9cm。AFP7.1ug/L

超选左右肝以及右肝动脉注入碘油5ml，吡柔比星20mg，羟基喜树碱15mg，明胶海绵颗粒1/5。

2015年9月，复查CT发现右肝肿瘤仍有明显活性，碘油无沉积。AFP5.8ug/l 。

思考：为什么上次介入没有碘油沉积？

2015年10月再次TACE治疗：

发现肿瘤为膈动脉供血，超选右膈动脉以及肝右动脉注入碘油6ml，明胶海绵1/5瓶。

2015年11月发现右肝肿瘤完全碘油沉积。

2017年8月31日检查右肝膈顶结节，再次行TACE治疗，超右膈动脉以及左右肝动脉注入碘油6ml。

2018年8月：

2018年9月，注入碘油6ml，吡柔比星30mg。

2019年2月，未行特殊治疗，观察。

2019年8月，继续观察。

近年来，TACE联合索拉非尼成为全球研究热点。

关键词： ("transcatheter arterial chemoembolization " or "TACE") AND ("Sorafenib")

全球文献数量：401

中国TACE联合索拉非尼的研究热度不断攀升。

中国八项TACE联合索拉非尼研究设计：

国内八项研究方案设计：

TACE联用索拉非尼的时机：

TACE治疗前：东方肝胆、医科院肿瘤医院数据

TACE治疗后：

3-5天：广州、苏州数据

3-7天：南京数据

1个月内：东方肝胆数据

未说明：云南数据

未说明：上海中山医院、武汉数据

索拉非尼剂量调整方案：

调整至400mg qd：医科院肿瘤医院、广州数据

调整至200mg bid→200mg qd：南京数据

调整至200mg bid或暂时停药：武汉数据

其他研究未作详细说明

*南京数据为回顾性研究，仅纳入接受TACE联合索拉非尼治疗的患者，无TACE组。

国内研究证实，TACE联合索拉非尼显著延长OS超过50%

研究入组人群主要为中期HCC患者

国内研究证实，TACE联合索拉非尼治疗HCC临床获益显著。治疗体会：

患者14年开始服用索拉非尼，至今仍在服用，目前整体OS为6年（72个月）

2013年12月第一次TACE，AFP1400ug/L；

2014年01月第二次TACE，AFP3148ug/L；

2014年03月第三次TACE，AFP7811ug/L，口服索拉非尼400mg bid治疗；

2014年04月第四次TACE，AFP131ug/L；

2015年10月再次TACE，AFP5.8ug/l ；

2017年08月再次TACE；

2018年09月注入碘油。

病例总结：

对于该病例有几点需要讨论：

1、TACE联合靶向药物时机？

2、哪些病人适合靶向药物？

3、索拉非尼进展之后，使用瑞戈非尼还是联合pd1？