局部消融与其他局部和全身治疗相结合。

RFA 术后 5 年复发率范围为 50% ~70%，复发的中位时间为 20~30 个月，这是由于肝内转移或肝内新发所致。

在这种情况下，STORM Ⅲ期试验在 1,114 例根治性治疗后的HCC 患者（214 例接受热消融治疗和 900 例接受切除治疗）中比较了索拉非尼与安慰剂的辅助治疗效果，但没有证明无复发生存率提高。同样，其他试验在这种情况下也失败了。因此，迄今为止，不建议在完全消融后进行辅助治疗。

RFA 还与常规 TACE、经皮瘤内碘 125 粒子治疗或静脉溶血热敏脂质体阿霉素 (LTLD)联合在 RCT 环境中进行了探索（表1）。比较 TACE 加 RFA 与单独 RFA（189 例患者）以及 RFA 加碘 125 与单独 RFA（136 例患者）的两项单中心小型 RCT 显示主要终点总生存期（P = 0.002）和复发时间（P = 0.004）存在显著差异，有利于联合治疗组。

然而，这些结果都没有在Ⅲ期研究中重现，因此，这些技术在被指南采用之前需要确认数据。第三项全球随机、双盲、虚拟对照试验，即 HEAT 研究，比较了 RFA 加 LTLD 与单独的 RFA。

LTLD 治疗的目标是在热消融区的外围释放多柔比星，这里的热升高是亚致死性的。当加热到 40 °C 时，LTLD 局部释放多柔比星，其浓度比游离多柔比星高 25 倍。该研究招募了 701 例患有早期HCC 患者，其PFS 和总生存期没有差异（表 1）。

亚组事后分析表明，当孤立病灶的热消融停留时间 > 45 分钟时，RFA 加 LTLD 的疗效得到改善。随后，在 RFA 加 LTLD 组中，每个肿瘤体积的治疗时间增加与更好的总体存活率相关。Ⅲ 期 OPTIMA 研究(NCT02112656) 探索了在单个肿瘤中将 LTLD 加入 RFA 持续≥45 分钟是否会增加与单独 RFA 相比的总生存期，但由于无效原因在中期分析中停止

在关于热消融和免疫治疗组合的基本原理方面，一项包括 32例患者联合曲美木单抗（CTLA-4抑制剂）和局部消融的探索性概念验证研究中，在进行局部消融 6 周后获得的活检中观察到肿瘤内 CD8+ T 细胞明显增加。已经在人类和实验性 HCC 模型以及皮肤黑色素瘤中探索了 IRE 对免疫反应的影响，其中，通过电穿孔的 IL-12 质粒DNA的瘤内递送能够诱导全身性T细胞反应并将T细胞募集到具有临床意义益处的肿瘤微环境。

这种方法可以系统地诱导T细胞反应的调节，减少循环表达PD-1的 CD4+ 和CD8+ T细胞，并将T细胞募集到肿瘤微环境中。探索分子疗法作为辅助治疗或与局部消融直接结合的基本原理将在下面的部分中进一步讨论。

并发症和不良反应

对 34 项研究的系统评价，包括 >12,000 例接受 RFA、MWA 或 PEI 治疗的 HCC 患者，报告总死亡率为0.16%，有3.29% 的病例出现严重并发症。主要并发症包括肝脓肿、出血、肝功能衰竭和肿瘤种植等。

在对 2,542 例 HCC 患者进行 RFA 的更具体研究中， 7.9% 的病例出现严重并发症，0.3% 的病例出现治疗相关死亡。在一项包括 1,162 例接受 RFA治疗的肝硬化患者的 HCC 的单中心研究中，基线胆红素水平是肝功能衰竭和死亡的主要预测因素。

总体而言，主要并发症随着肝硬化的严重程度（即 Child-Pugh B 级）、消融区的范围、MWA 的使用和多探针技术的使用而增加。具体而言，带有 RFA 或 MWA 的多探针技术与 0.9% 的死亡率相关。在主要并发症中，肝脓肿很常见，并且与胆肠吻合术和先前存在的胆道异常有关。在 0.5~3% 的 RFA和 MWA 消融中观察到肿瘤播种，但其他经皮技术的报道很少。由于对消化道壁的热损伤，靠近邻近器官（如消化道）的包膜下位置可导致肠穿孔。腹腔注射葡聚糖、生理盐水或碳水化合物可避免此类并发症。

• 这部分总结了各种常用肝癌消融手段的优势和不足，值得收藏学习。

• 根据目前的研究结果，不建议根治性消融术后进行其他药物辅助治疗。

• 消融的并发症和不良反应较少，是一种非常安全有效的治疗手段。

苏大附二院介入治疗科  平台发布