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许爱国教授：多学科协同、精准诊断与全程管理，破解重症肺炎诊疗难题

2025-11-07作者：liuy资讯

前言

重症肺炎作为呼吸与危重症领域的常见急症，因病原体复杂、耐药风险高、多器官累及等特点，是临床诊疗的难点。近年来，多学科协作（MDT）模式的深化、精准诊断技术的革新及个体化康复策略的完善，为重症肺炎救治开辟了新路径。中国医学论坛报特邀郑州大学第一附属医院许爱国教授接受专访，围绕重症肺炎诊疗中的MDT构建、精准诊断体系、耐药菌应对、侵袭性肺曲霉病（IPA）识别、用药策略优化、ECMO应用及肺康复管理等核心问题，系统梳理临床实践经验，为提升重症肺炎救治水平提供参考。现将核心观点整理如下，以飨读者。

专家简介

许爱国教授

主任医师、教授、博士研究生导师、中原医疗卫生领军人才

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学部主任

中华医学会呼吸病学分会委员

河南省医学会呼吸病学分会候任主任委员

河南省呼吸与危重症学会感染分会主任委员

河南省医学会重症医学分会常务委员

河南省临床肿瘤学会呼吸肿瘤专业委员会主任委员

荣获郑州大学“三育人”先进个人、郑州市医德标兵等荣誉称号、河南省远程名医、2022年荣获河南省援沪医疗队优秀党务工作者、2022荣获年河南省援沪医疗卫生先进个人

主持多项医学科技攻关项目

获得河南省科学技术进步奖、河南省教育厅科技成果奖等

发表论文百余篇，其中SCI论文20余篇

多次参与编写医学论著及相关疾病指南、专家共识

培养硕士及博士研究生数十名

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重症肺炎MDT模式：从价值构建到标准化协作流程

论坛报：围绕重症肺炎诊疗，您认为多学科协作（MDT）的核心价值体现在哪些方面？您在牵头构建这一模式时，如何推动呼吸科、感染科、影像科等学科形成标准化协作流程？在实际操作中，如何平衡不同学科的诊疗意见以形成最优方案？请谈谈您的经验。

许爱国教授：重症肺炎因病情复杂、诊疗链条长，单一学科难以实现全流程精准覆盖。在牵头构建重症肺炎MDT模式的过程中，我深刻认识到其核心价值，并形成如下经验：

一是交叉核实，精准锁定病原体。重症肺炎病原体构成复杂、影像学表现多样，单一学科诊疗易出现判断偏差。MDT模式下，呼吸科、感染科、影像科、检验科等学科同步整合临床症状、影像学特征、微生物检测结果，通过实时交叉验证，能显著降低漏诊、误诊率，为后续治疗提供精准病原学依据。

二是多科共议，制定“疗效最优、风险最低” 的个体化方案。各专科从专业维度同步介入诊疗：感染科提供抗菌药物选择建议，呼吸科制定呼吸支持方案，心内科、肾内科、消化科等专科评估器官功能状态，临床药师优化用药剂量与疗程。多学科协同形成兼顾抗感染疗效与器官保护的治疗计划，实现“疗效最大化、风险最小化”目标。

三是前置防控与流程并联，改善预后并提质降本。一方面，心内科、肾内科、血液科等学科早期参与，提前预警并协同处理脓毒症休克、急性肾损伤、凝血功能障碍等并发症，将诊疗重心从“治疗肺炎”升级为“全周期管理肺炎患者”；另一方面，多学科一次性集中决策替代传统串联会诊，大幅缩短诊断-治疗决策时间，降低医疗成本，提升医疗资源利用效率。

对于重症肺炎MDT的标准化流程构建，我认为，MDT 模式的高效运行需以“拯救生命，改善预后”为核心，建立“一个共同目标、两大核心支柱、三项闭环管理制度”的标准化体系。其具体内涵包括：

“明确一个共同目标”是指在理念层面达成共识，MDT以挽救患者生命、改善预后为核心目标，而非凸显单一专科权威。医院需将MDT纳入医疗质量管理体系，明确其在重症肺炎诊疗中的核心地位，确保各学科协作方向一致。
“构建两大核心支柱”主要包括技术支柱和组织支柱。其中，技术支柱是指在电子病历系统中嵌入MDT 结构化模板，实现患者信息、诊疗数据的标准化呈现；搭建专用多学科沟通平台，支持影像资料快速共享、实时发起讨论、同步发布诊疗纪要，保障信息流转高效通畅。组织支柱则是指由呼吸与危重症医学科牵头，指定资深医师担任MDT召集人；明确MDT启动指征，包括但不限于：患者入住ICU、经验性治疗48-72小时无效、病原学不明且病情进展、疑诊特殊病原体感染、需启动体外膜肺氧合（ECMO）等，确保医疗资源精准投放至高需求患者。
“建立三项闭环管理制度”主要指流程闭环、决策闭环、质量闭环。其中，流程闭环是指采用标准化会议机制，形成诊疗惯例：规范会议内容与发言顺序，形成主管医师汇报患者危急情况、核心病史、已实施治疗及反应、影像与微生物数据初步解读、待决策难题，随后由影像科医师解读影像、检验科医师分析病原体、ICU医师阐述支持治疗方案，其他专科补充意见，并由召集人把控会议节奏。决策闭环是指每次MDT讨论后形成MDT诊疗纪要，明确记录诊断结论、治疗调整方案、后续检查计划及各学科职责，确保信息对称与执行指令清晰；质量闭环则是指，建立病例随访机制，定期回顾MDT决策的执行情况与患者结局，总结成功经验、分析不足，持续优化MDT协作流程与诊疗策略。

当然，多学科协作中，意见分歧客观存在，核心在于通过科学策略管理分歧，实现协同决策。具体方法包括：

第一，立足循证，以指南为决策基石。将“遵从权威指南与临床证据”作为解决分歧的首要原则。当学科意见不一致时，优先回溯国际/国内指南、高质量临床研究证据，以客观标准统一决策方向。例如，针对耐药菌治疗药物选择，优先依据指南推荐等级与证据水平确定方案。
第二，数据驱动，以客观证据替代主观判断。强调以量化数据支撑讨论。如影像科展示病原体特征性影像学表现，检验科提供药敏试验结果与微生物标志物数据，ICU呈现患者血流动力学、呼吸力学监测指标。引导各学科围绕具体数据展开分析，避免空泛争论，提升决策的客观性。
第三，结构化决策，聚焦风险收益平衡。一是优先明确战略方向：先在诊断方向与治疗目标上达成共识（如明确感染类型为细菌感染、真菌感染或混合感染），为后续战术决策奠定基础。二是系统评估风险与收益：针对具体治疗方案（如药物选择、治疗强度），组织各学科共同分析方案的获益点、潜在毒副作用、医疗成本及执行难度，选择风险-收益比最优且团队执行能力匹配的方案。三是赋予“最安全否决权”：若某学科以患者安全风险为由提出反对意见（如ICU医师指出某方案对循环不稳定患者风险过高），即使其他学科支持，也需优先采纳保守安全方案，并同步探索更安全的替代方案，保障患者安全底线。
第四，发挥召集人核心作用：引导而非裁决。营造安全表达氛围，确保所有参与者（包括年轻医师）可无顾虑发表观点，鼓励学科间充分沟通。并通过精准提炼与复述观点，澄清分歧焦点，体现对各学科意见的尊重。当讨论陷入僵局时，主动提出折中思路，提出建设性折中方案，并明确最终诊疗方案为“MDT 团队共同决策结果”，所有参与学科对决策负责，强化学科间的协作意识与补位意识。

总之，重症肺炎MDT模式的成功运行，既需依托制度流程、技术平台等“硬件”支撑，也需依赖各学科的开放思维、共同目标等“软件”保障。唯有通过标准化建设与科学协作，将多学科智慧转化为精准诊疗行动，才能切实提升重症肺炎患者的救治成功率与生存质量。

精准诊断：“临床-影像-微生物”三维整合体系

论坛报：精准诊断是重症肺炎诊疗路径的起点，临床诊疗思路至关重要。在带领团队构建重症肺炎感染 MDT诊疗过程中，您和团队如何通过患者的临床问题，例如症状、体征、影像学表现及各类实验室检查等综合信息做出准确的判断？

许爱国教授：如何从纷繁复杂的临床信息中抽丝剥茧，形成准确的初始判断，是重症肺炎MDT诊疗中最具挑战性也最核心的环节。可以从“临床-影像-微生物”三个方面动态整合诊断。

构建系统性诊断框架：从“描述”到“分析”，避免孤立地看待任何一项指标，而是将其置于一个完整的诊断框架中，层层递进。第一步，快速临床分型与危险分层。面对患者，我们首先通过症状和体征回答一个核心问题：“这是典型肺炎、非典型肺炎，还是‘伪装’成肺炎的非感染性疾病？”；第二步，深度挖掘影像学——“阅读”疾病的“地图”。影像学（尤其是胸部CT）绝不仅仅是“证实”肺炎的存在，还是解读病原体的“语言”。在MDT中，需要聚焦分布模式、形态特征等。影像学的价值在于，将初步的临床假设“具象化”，并可能彻底推翻初始假设，引导我们走向正确的方向。例如，一个临床表现像典型细菌性肺炎的患者，CT却显示弥漫性间质改变，这会立刻让我们警惕病毒或非典型病原体；第三步，精细化解读实验室检查——寻找“生物学”证据。实验室的价值在于给临床-影像这条“主线”提供生物学证据链。包括炎症标志物（降钙素原、CRP等）、血常规（白细胞/中性粒细胞、淋巴细胞计数）、病原学检查（分子诊断、传统微生物学等）。我们强调高质量标本的留取和送检（如BALF），并与微生物医师紧密沟通，区分定植菌与致病菌。

从“信息拼图”到“逻辑闭环”，MDT需要动态调整。上述所有信息并非简单罗列，而是在MDT讨论中进行一场 “侦探游戏”。将临床印象、影像特征和实验室证据进行比对，进行一致性检验；基于不一致点，提出并验证假设，如免疫功能低下患者出现弥漫性病变，影像科提示可能为肺孢子菌感染，感染科医生会立即建议检查血清G试验和BALF的六胺银染色，呼吸科医生则规划支气管镜操作，临床药师会根据假设的病原体（如曲霉、PJP），提前准备目标性抗感染药物的PK/PD方案和不良反应监测要点。
最终，MDT会形成 “最可能诊断”（基于所有证据的推论）和一份待排除鉴别诊断清单。治疗决策基于这个“最可能诊断”做出，同时对“待排除清单”中的项目安排具有高度针对性的下一步检查，并在24-72小时内再次评估反应，实现诊断-治疗的动态闭环管理。

总结而言，MDT的核心要点是摒弃“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化思维，建立“提出假设-寻找证据-验证/推翻假设-形成新假设”的系统性临床推理流程。 MDT的作用就是为这个推理过程提供一个多维度、即时反馈的“超级大脑”，通过各学科专家的眼睛共同审视同一组证据，相互补充、相互制衡，最终拨开迷雾，尽可能早地逼近真相，为抢救生命赢得最宝贵的“时间窗”。

CRPA 感染应对：MDT协作与经验性用药策略

论坛报：重症肺炎的抗生素治疗仍有许多误区，针对耐碳青霉烯类铜绿假单（CRPA）这类复杂病原体感染的重症患者，多学科团队在抗菌药物选择中会建立怎样的协作机制？当病原学结果尚未回报时，如何结合患者临床特征如免疫状态、感染来源、既往抗菌药物应用史等制定用药方案？

许爱国教授：针对CRPA等复杂耐药菌感染，MDT的核心机制围绕信息共享、共同决策和动态调整。典型MDT团队成员及协作包括：

呼吸科医师：感染来源的“探查者”和呼吸道管理的“专家”。协助判断肺炎的病因、严重程度及并发症（如肺脓肿、胸腔积液等），并在需要时通过支气管镜等手段获取更高质量的病原学标本（如BALF），并进行呼吸道介入治疗。
呼吸重症医学科医师： 治疗的核心协调者和决策执行者。负责全面评估患者病情严重程度（如SOFA评分）、器官功能支持需求（呼吸机、CRRT、血管活性药物等），并实时监测治疗反应和不良反应。协作内容：向团队提供最前沿的临床数据，提出治疗目标和面临的难题（如休克、肝肾功能对药物选择的影响），并执行团队制定的治疗方案。
临床微生物室医师：作为病原学的“解读官”和抗菌药物的“策略家”，是MDT的灵魂人物。解读药敏报告，指导抗菌药物的精确选择和剂量优化；区分定植与感染；基于本地流行病学数据和耐药机制（如是否产金属酶），推荐最可能有效的联合用药方案；指导降阶梯治疗等。
临床药师：剂量优化和用药安全的“守护者”。PK/PD剂量计算、药物相互作用管理、治疗药物监测（TDM），以及不良反应监测等
影像科医师： 提供感染的“视觉证据”。精确解读胸部CT等影像，描述感染的范围、性质，评估病情进展，并有时可提示特定病原体或鉴别诊断。
感染控制护士/团队：阻止传播的“防火墙”，确保对CRPA感染患者实施正确的接触隔离措施，防止耐药菌在ICU乃至医院内爆发流行。同时监督医疗操作的规范性。

针对病原学未知时的经验性治疗方案制定，在病原学和药敏结果回报前，最初的24-48小时是决定预后的“黄金时刻”。此时的决策完全依赖于MDT对患者个体风险因素的精准评估。临床需重点关注：

免疫状态：重度免疫功能抑制（如中性粒细胞缺乏、实体器官移植、长期大剂量激素/免疫抑制剂使用）：这类患者是包括CRPA在内的所有多重耐药菌的极高危人群。经验性方案必须“广覆盖、猛打击”。
感染来源与当地流行病学：医疗护理相关肺炎（HCAP）或医院获得性肺炎（HAP）、既往有CRPA定植或感染史（这是最强的预测指标之一，一旦病史提示，必须按CRPA感染处理）、本医院的耐药菌流行病学数据、既往抗菌药物应用史等，基于上述评估，MDT会形成风险分层，并制定相应的经验性方案。对于高风险患者（具备以上多项因素）的患者，需覆盖CRPA和耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE），临床可使用双β-内酰胺类联合或β-内酰胺+酶抑制剂+其他进行抗CRPA治疗；对于中低风险患者，可选用抗假单胞菌β-内酰胺类单药或联合一种其他药物，但需密切评估临床反应，48-72小时后必须再次研判。最重要的一点是，MDT会在启动经验性治疗的同时，竭尽一切手段获取病原学证据。一旦病原学结果回报，需将“广谱覆盖”的经验性治疗降级或调整为“精准打击”的目标性治疗，以避免广谱抗生素带来的选择性压力和其他副作用。这种基于风险分层、快速决策、并随时准备降级的动态策略，是MDT在应对CRPA等复杂耐药菌感染时，平衡患者个体生存获益与全局抗菌药物管理要求的最佳实践。

IPA的早期识别与规范管理

论坛报: 侵袭性肺曲霉病对临床医生而言是个重大挑战，早期诊断与及时恰当的抗真菌治疗对患者预后至关重要。您认为有哪些高危因素、影像学特征及实验室检查等能够帮助临床医生早期识别真菌感染，为临床诊断提供重要线索？

许爱国教授：侵袭性肺曲霉病（IPA）的确是临床上的诊治难点，其预后与治疗的及时性密切相关。早期识别至关重要，需要临床医生像侦探一样，综合各种线索做出判断。以下是帮助早期识别IPA的高危因素、影像学特征及实验室检查的详细分析：

一是高危因素识别，这是诊断的第一步，也是最重要的一步。主要高危因素包括易感人群，主要是粒细胞缺乏患者，包括血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植、接受高强度化疗导致大于10-14天和严重的中性粒细胞缺乏等。此外，ICU中的非粒细胞缺乏高危因素也越来越常见，包括长期、大剂量糖皮质激素治疗，慢性结构性肺病，实体器官移植（特别是肺移植和肝移植受者），肝硬化/重症肝病，重症流感和COVID-19，以及其他危重疾病，如脓毒症、大面积烧伤、营养不良、糖尿病控制不佳等。
二是寻找影像学肺部线索，影像学是发现IPA的关键工具，但其表现多变，需结合临床背景解读。经典影像学表现包括晕轮征、空气新月征、实变等，多见于粒细胞缺乏患者：常见非经典影像学表现则主要包括进展迅速的实变、结节影（可伴或不伴晕征）、空洞、支气管肺炎样改变（树芽征）等，多见于非粒细胞缺乏患者，如COPD、ICU患者。值得重点注意的是，对于具有高危因素的肺炎患者，若对广谱抗生素治疗反应不佳，肺部影像迅速进展，必须高度警惕IPA的可能。
三是获取实验室微生物学证据，实验室检查是确诊的关键环节，包括微生物学、血清学和分子生物学方法。其中，微生物培养主要指呼吸道标本培养（痰、BALF），其对分离出曲霉有重要价值，在高危患者中，呼吸道标本曲霉培养阳性是感染的重要线索，应高度怀疑IPA。需注意的是，曲霉是环境中常见的真菌，可能存在定植或标本污染。支气管肺泡灌洗液（BALF）的培养阳性价值高于痰液；血清学和分子生物学检测是早期诊断的核心工具，包括半乳甘露聚糖检测（GM试验）、曲霉特异性抗体检测（IgG）、1,3-β-D-葡聚糖检测（G试验），以及聚合酶链反应（PCR），但需要注意敏感度和特异度问题，以及假阳性、假阴性问题，目前，联合检测（GM+PCR）能显著提高诊断的敏感性和特异性，临床常用；组织病理学是诊断的“金标准”，常通过经皮肺穿刺或支气管镜活检获取肺组织，镜下见到侵袭性菌丝和组织损伤证据。但因患者常病情危重、凝血功能差，难以常规实施。

总结而言，需践行临床早期识别整合策略。具体而言，保持高度警惕，面对高危因素的患者，一旦出现肺部感染征象，就应将IPA纳入鉴别诊断；及时进行影像学评估，胸部高分辨率CT应尽早进行，仔细寻找晕轮征等特征性表现；合理运用实验室检查，立即送检呼吸道标本（最好为BALF）进行真菌涂片、培养，以及抽血送检血清GM试验和G试验。对于重症患者，应考虑早期进行支气管镜检查，获取BALF进行综合检测，这是提高诊断率的关键；综合判断，早期诊断依赖于将高危因素、影像学异常和微生物学标志物（特别是BALF GM）进行综合评估。即使达不到确诊标准，只要临床高度怀疑，就应尽早启动经验性抗真菌治疗，以免延误最佳救治时机。通过这种多维度、系统性的评估方法，临床医生可以显著提高对侵袭性肺曲霉病的早期识别能力，从而改善患者预后。

从经验性到目标性用药：MDT分工与药学反馈

论坛报: 从经验性用药过渡到目标性用药的过程中，离不开多学科团队(如呼吸科、感染科、临床药学、微生物室等）共同努力，各学科如何分工协作？例如药学团队在药物选择、方案调整、治疗药物监测中，如何与临床团队形成实时反馈机制？

许爱国教授：从经验性用药成功过渡到目标性治疗，确实是患者预后的关键环节，而多学科协作是实现这一目标的核心引擎。各团队绝非独立工作，而是形成一个紧密协作、信息实时共享的闭环。

在多学科团队中各成员的角色分工及其协作机制各有特色。首先，临床团队（呼吸科/ICU/血液科/移植科等）是决策核心与信息整合者，其工作内容包括提出临床疑诊，启动经验性治疗，获取病原学标本，综合决策，患者全程管理；微生物/检验科团队则充当病原学侦察兵，进行快速精准检测、菌种鉴定与药敏、结果解读与预警等；临床药学团队则是用药策略智囊团与监护，提供包括药物选择建议、实施治疗药物监测、剂量调整与个体化用药、不良反应监测与管理等工作；影像学科团队是病灶形态学侦探，通过早期发现特征以及系列影像学检查，客观评估病灶的吸收、扩大或变化，为疗效判断提供关键依据。

药学团队，特别是临床药师，是连接微生物室证据与临床治疗的“翻译官”和“桥梁”。其工作贯穿始终，形成动态的“监测-反馈-调整”闭环。

在协作起点的药物选择与初始方案制定阶段，当微生物室报告BALF培养检出烟曲霉等病原且药敏试验仍在进行时，临床药师会依据指南和权威文献提供初始目标治疗药物选择，并结合患者体重、肝功能、肾功能及合并用药情况计算初始负荷剂量与维持剂量，最终与临床医生讨论确定初始治疗方案。
治疗药物监测（TDM）是确保“用药精准”的技术保障，主要针对血药浓度变异大、治疗窗窄的药物（如伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑），也是实时反馈的核心载体。在监测时机上，需关注稳态浓度监测、疗效不佳时、出现可疑毒性时以及影响因素变化时，均应进行实时反馈。反馈机制以药师为主导，临床医生开具TDM医嘱后，进行血样采集，送检至微生物室或检验科特定平台，药师获取TDM结果后，进行专业解读并制定具体剂量调整方案，同时通过多重快速沟通通道反馈。
在方案调整与长期监护阶段，当出现药敏报告显示耐唑类曲霉或患者肝肾功能变化等情况时，临床药师会立即检索最新指南与证据，提供换用替代药物的方案，并计算新药物的剂量、输注要求及预处理方案，同时持续监测药物不良反应并提供处理建议（如两性霉素B的肾毒性管理、伏立康唑的光敏性提醒）；协作上则通过定期MDT例会，组织临床、药学、微生物、影像等所有团队成员集中讨论复杂、疑难或治疗效果不佳的病例，共同决策优化治疗。

ECMO应用：河南省实践与启动时机把控

论坛报: ECMO作为重症肺炎的终极呼吸支持手段，在我国的应用快速增长，但各地发展并不均衡，请您谈谈当前河南省ECMO技术的开展情况？对于呼吸衰竭患者，ECMO呼吸支持应在病情进展时及早实施，但关于其启动时机仍存在争议，您认为需要考虑哪些因素判断启用ECMO的时机？

许爱国教授：河南省有多家医院机构，参与并成立了“华中地区ECMO救治联盟”，覆盖人口超过1.2亿，旨在通过资源整合、技术共享和人才培养，逐步缩小区域间技术发展差距，提升整体救治水平。

在呼吸衰竭患者的临床管理中，ECMO作为重要的体外生命支持手段，其启动时机一直是临床关注的焦点。遵循“常规手段无效、病情符合指征、排除禁忌且具备治疗潜力”的核心原则，综合评估关键因素，包括明确适应证、评估可行性、筛查禁忌证、治疗风险管控等。总而言之，ECMO的启动应在患者符合上机指征、排除关键禁忌、原发病具备可逆性，且团队与家属条件具备的前提下，尽早实施，避免延误最佳干预窗口，从而最大程度提高救治成功率，改善患者预后。

重症患者肺康复：MDT个性化管理体系

论坛报：重症患者常因严重感染、多器官功能障碍、长期机械通气等因素导致肺功能受损，肺康复的有效性依赖于全面的评估与持续监测，多学科团队如何紧密协作，制定个性化康复计划，具体可以从哪些评估指标、康复技术、营养支持及千预措施入手，加快康复过程，改善肺功能以提升患者的生活质量？

许爱国教授：重症患者肺康复是一个系统性的工程，需要多学科团队的紧密协作。成功的肺康复核心在于打破学科壁垒，实现信息和目标的统一，团队通常包括、呼吸与危重症医学科医师、呼吸治疗师、物理及职业治疗师、康复护士、临床营养师、临床药师，协作方式则主要是通过每日晨会、共享电子病历、共同目标设定等进行。

在重症患者康复管理中，全面评估与持续监测是基础前提。呼吸功能与气体交换评估需涵盖基础指标、呼吸力学、呼吸肌功能，同时结合影像学评估肺部病变变化；身体功能与活动能力评估方面，ICU内会使用ICU 活动能力量表（IMS）等量化患者活动水平，通过医学研究理事会评分（MRC-score）评估 ICU 获得性衰弱（ICU-AW），待患者可下床时则采用2分钟或6分钟步行试验、坐站测试评估耐力；综合状况评估则需开展营养风险筛查、疼痛评估、谵妄评估，以及心理评估。

个性化康复计划与技术也不可或缺，遵循循序渐进、安全第一的原则进行。早期活动分为三个阶段：危重期卧床阶段以被动关节活动度训练、床上体位变换（如侧卧、半卧）、抬高床头呼吸训练为主；稳定期开展主动床上运动、坐于床缘、双脚下垂、在辅助下转移至椅子等训练；恢复期则进行床旁站立、原地踏步、在辅助下步行、上下台阶训练，全程需由呼吸治疗师和物理治疗师监护SpO₂、心率、血压等指标确保安全。呼吸肌训练以改善膈肌功能、克服呼吸机导致的膈肌萎缩为目标，通过呼吸肌训练器（如阈值负荷器）进行吸气肌训练，从低负荷逐步增加强度。气道廓清技术旨在帮助清除呼吸道分泌物、预防肺不张和感染，具体技术包括主动循环呼吸技术、自主引流、呼气正压装置/flutter阀、高频胸壁振荡背心、机械吸-呼技术，治疗师会根据患者力量和痰液情况选择适配方式。呼吸再训练与能量节约技术包含缩唇呼吸、腹式呼吸，需在患者活动前、中、后使用以减轻呼吸困难，职业治疗师还会教导患者在穿衣、洗澡等日常活动中运用能量节约技巧。
营养是重症患者康复的“燃料”，核心原则为避免过度喂养、提供优质蛋白。能量计算优先采用间接测热法（金标准），或通过公式精确计算静息能量消耗（REE），防止过度喂养加重呼吸负荷；高蛋白供给目标为1.2-2.0g/kg/day（需根据肾功能调整），以对抗肌肉分解、促进呼吸肌和骨骼肌合成，针对肥胖患者则采用高蛋白、低热量的“肺保护性营养策略”；微量营养素补充需重点关注维生素D、ω-3脂肪酸、抗氧化剂（维生素C、E）等，助力调节炎症与免疫功能；喂养途径优先选择肠内营养（通过鼻胃管/鼻肠管），期间需监测胃残余量以预防误吸。
除上述干预外，还需落实优化镇静与镇痛、加强谵妄管理，同时开展心理支持与健康宣教工作。向患者和家属普及疾病知识与康复过程，减轻其焦虑情绪；鼓励家属参与康复过程（如陪伴活动、交谈），为患者提供心理支撑；及时识别并处理ICU后综合征，全方位保障患者康复进程。

总结而言，重症患者康复遵循“评估→设定目标→MDT 制定个性化计划→执行（监测安全）→再评估→调整计划→实现目标”的闭环路径。通过多维度、系统性的干预，MDT 团队能够有效打破患者“虚弱-卧床-更虚弱”的恶性循环，最大限度改善肺功能，提升肌力与活动耐力，最终显著提高患者生存率和长期生活质量，助力患者更好地回归家庭与社会。

总结

重症肺炎诊疗是系统性工程，需依托MDT模式整合多学科智慧，从精准诊断、耐药菌应对、真菌识别到用药过渡、ECMO支持与肺康复，均需以患者为中心，实现证据、经验与个体化的结合。临床实践表明，打破学科壁垒、以动态整合思维应对复杂病情，是改善患者预后的关键，最终可帮助患者从“生存”走向“高质量生存”。

审校|郑州大学第一附属医院许爱国教授

整理| 中国医学论坛报刘玉

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