专家面对面

       上期科研背后我们分享了中国医学科学院肿瘤医院放疗科李晔雄教授团队，关于高危乳腺癌患者改良根治术后大分割放疗的疗效及安全性研究，历时10年，研究者披荆斩棘，最终证明了大分割这一优选的放疗模式。本报记者面对面采访了研究领衔人李晔雄教授和王淑莲教授，邀请他们从“大局”到“细节”分享在本研究过程中的心得体会，助力肿瘤学临床研究的开展。

Round 1

Q：放射治疗在乳腺癌治疗中的临床现状

李晔雄教授：放疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，主要包括保乳术后的放射治疗和改良根治术后的放射治疗。两种不同的手术方式，患者放疗的适应证也存在差异。保乳术后患者，无论淋巴结阳性或阴性，都需要进行放射治疗，放疗能提高患者的长期生存，降低局部区域复发率。但是改良根治术后放疗适应证主要是针对淋巴结阳性的患者，淋巴结阳性的患者术后放疗联合化疗能显著提高长期生存，和降低局部区域复发率。因此，大部分乳腺癌患者术后符合放疗的适应证，由此可见，放疗在乳腺癌的治疗中有着很重要的作用。

Q：本研究将会对临床实践带来哪些影响？

李晔雄教授：放射治疗已有120年的历史，传统的分割照射是1.8～2 Gy/每次，随着放射治疗技术的进展，大分割照射的研究开始在不同的肿瘤领域进行临床探索。目前，前列腺癌、乳腺癌等肿瘤领域都已开展大分割照射的研究。大分割照射这一放疗方案已打破传统，但其临床效果需在不同的肿瘤中进行验证。关于保乳术后的大分割放疗照射已有多个随机对照研究，国外至少有3个随机对照研究证明，保乳术后的大分割照射，在疗效和毒副作用方面和常规分割照射相同。但是，目前国内外均缺乏改良根治术后的大分割照射和常规分割照射的比较研究，分析原因主要有两方面，（一）国外大部分患者进行的保乳手术，仅小部分患者行改良根治术；（二）部分改良根治术后患者进行了乳房重建。结合我国现状，大部分乳腺癌患者进行的改良根治术，那么是否能在改良根治术后的患者中开展大分割照射这一治疗方案？是本课题组想探索研究的。

       保乳术后和改良根治术后放疗的照射部位存在差异，保乳术后是整个乳房的照射，因患者多属于早期，锁骨上淋巴结一般不需要照射。而改良根治术后的患者放疗适应证是针对淋巴结阳性患者，即高危患者：腋窝淋巴结大于等于4个，此类患者均需进行锁骨上淋巴结的照射，同时改良根治术后照射范围还包括胸壁。可见，改良根治术后和保乳术后的照射部位也存在差别。

       大分割照射的另一重要意义是可缩短治疗疗程，节约医疗资源，从而治疗更多的患者。乳腺癌位于我国女性恶性肿瘤的首位，大分割放疗的治疗方案对我国乳腺癌诊疗事业有着重要的意义。从卫生经济学的角度，降低每例患者的治疗费用，医治更多有需要的患者，最大化放疗的成本效益。

Q：对同行学者开展临床研究的建议

李晔雄教授：临床研究一定要从临床问题出发，比如，本研究鉴于当时保乳术后的大分割放疗已开展多项随机对照研究，但尚缺乏改良根治术后的研究，同时，两者的放疗适应证和照射靶区不同，因此，遵循临床思路，我们考虑探索改良根治术后淋巴引流区的大分割放疗照射是否安全有效。这样从临床问题出发设计临床研究，因而具有前沿性。本研究主要从放射治疗的技术层面出发，探讨不同分割模式的治疗效果，当然我们也可以从其他方面，比如目前的研究热点，新的靶向治疗、寡转移的治疗等。只有从临床实际问题出发，设计多中心、随机对照研究，才能真正实现“立足临床，惠泽患者”。

Round 2

Q：开展本研究的初衷

王淑莲教授：目前国际上已开展保乳术后大分割放疗研究，其疗效及安全性是肯定的，但在我国大部分乳腺癌患者仍行改良根治术，尤其是10年前本研究开展时，保乳手术相对较少。改良根治术后放疗照射区域和保乳术后不同，改良根治术后放疗照射区域包括胸壁及淋巴引流区。国外开展的保乳术后大分割放疗研究，大部分为全乳照射，缺乏淋巴引流区照射相关的研究，因此，结合我国乳腺癌诊疗现状，我们团队开展了本项临床研究，意在探索大分割放疗在改良根治术后患者中的疗效及安全性。

Q：研究过程中最大的困难

王淑莲教授：本研究历时10余年，时间跨度大，我们面临最大的困难是患者对随机临床研究的接受度，部分符合入组条件的患者因无法充分理解，甚至放弃了入组机会，最终我们耗时8年才完成了患者的入组。本研究最初拟设计为全国多中心研究，但因大分割放疗在改良根治术后的研究为全球首例，其他中心入组患者困难，最后本研究由我们单位独立完成。

       临床研究申请课题较为困难，我们知道国家自然科学基金主要针对基础研究，因此临床研究的经费来源相对较少。在患者的随访过程中，感谢我科同仁、研究生及进修医生，利用工作之余，投入大量时间和精力，助力本研究的顺利完成。

Q：投稿过程中经验的分享

王淑莲教授：我们这篇文章从投稿到接收过程比较顺利，总结经验我认为主要有以下三点，（一）优秀的临床研究需要良好的研究设计；（二）随访资料必须详实、齐备，第一轮投稿后我们收到了5名审稿专家提出的专业意见，其中最大的问题是本研究为单中心研究，而其他问题多为临床数据的补充，正因为我们在前期研究过程中详实地记录了所有的临床资料，能及时的交予审稿专家，我们的研究才得到专家们的认可；（三）让我印象最深的是统计学在整个临床研究中的重要作用，一个好的临床研究必须有一个专业的临床统计学家的支持，从课题的初始设计到最后文章的撰写、投稿，统计学都是一个重要的支撑者。审稿专家中会有一名统计学家，因此他提出的统计学问题需要统计学专家回答，在此，我们特别感谢本课题的合作者，来自美国约翰霍普金斯大学的临床统计学家胡晨教授，对本研究的帮助。

       总结：临床研究始于临床问题的提出，这可能来源于日常医疗实践，或是感悟于文献综述，甚至可能是患者的一个疑问。科学地解答这一问题是每个临床研究者夜以继日努力拼搏的目标。正如两位专家所言，临床研究必不可少的重要因素是患者的积极参与和研究者严谨细致的工作，今日肿瘤希望通过推出《专家面对面》系列栏目，与研究者面对面探讨科研背后的故事，为抗击肿瘤事业添砖加瓦。