作者：中山大学附属第一医院  范玉华

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Comparative effectiveness of combined antiplatelet treatments in acute minor ischaemic stroke”，由来自韩国国立全南大学医院神经内科Joon-Tae Kim（通讯作者）等完成。作者团队回顾性分析了来自多中心卒中登记数据库（韩国卒中临床研究协作）中非心源性急性轻型缺血性卒中患者的抗血小板治疗方案，结果发现其他联合抗血小板治疗方案（氯吡格雷-阿司匹林联合治疗方案除外）与氯吡格雷-阿司匹林联合或单纯阿司匹林抗血小板治疗方案相较，卒中发生后3个月内的主要复合血管事件和复发性卒中风险并未降低，因此对于急性轻型缺血性卒中患者，其他联合抗血小板治疗（特别是基于西洛他唑的联合方案）可能并不是氯吡格雷-阿司匹林的有效替代方案。

二、研究背景及意义

在非心源性急性轻型缺血性卒中患者中，发病12～24小时内使用氯吡格雷-阿司匹林双联抗血小板治疗比单独使用阿司匹林更能有效降低3个月内缺血性卒中复发风险，这种治疗方案目前被推荐用于急性轻型卒中或高风险短暂性脑缺血发作（TIA）患者的早期二级预防。然而，其他联合治疗方案的疗效尚未得到很好的证实，仍存有争议。既往研究表明，阿司匹林-双嘧达莫联合治疗与单独使用阿司匹林相比，早期二级预防效果并无优势。

在三联抗血小板治疗的研究中，阿司匹林-氯吡格雷-双嘧达莫联合治疗在预防卒中复发方面并不比氯吡格雷单药治疗或阿司匹林-双嘧达莫联合治疗更有效，反而会增加出血风险。相比之下，在推测为动脉起源的缺血性卒中患者中，西洛他唑-阿司匹林联合治疗优于氯吡格雷或阿司匹林单药治疗，然而，这项研究只包括亚急性缺血性卒中患者。与氯吡格雷-阿司匹林或阿司匹林相比，其他联合治疗的有效性尚未得到详细研究。

三、研究内容与结果

研究回顾性分析了包括韩国16家学院型医院和卒中中心的数据库的数据，选择2011年1月至2018年7月期间接受单纯阿司匹林或联合抗血小板治疗的急性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）的患者进行分析，排除接受抗凝治疗的心源性卒中患者。

患者基线资料、结果事件等数据均由神经内科医师从数据库中获取。

本文主要结果事件为卒中后前3个月内所有类型的卒中（缺血性和出血性）、心肌梗死以及全因死亡率；次要结果为以下个体事件：

（1）所有类型的卒中（缺血性和出血性）；

（2）心肌梗死；

（3）全因死亡率；

（4）缺血性卒中；

（5）出血性卒中。

初步分析发现，3个月时的主要结果事件有14.5%发生在其他联合组，14.4%在阿司匹林组，13.0%在氯吡格雷-阿司匹林组。氯吡格雷-阿司匹林组所有类型卒中的3个月未调整风险显著低于其他联合组（12.5% vs 14.7%；p=0.049），但阿司匹林组和其他联合用药组之间无差异（13.6% vs 14.7%；p=0.56）。与其他治疗组相比，其他联合组的全因死亡率最低（0.60% vs 1.67% vs 1.50%，其他联合组 vs 阿司匹林组 vs 氯吡格雷-阿司匹林组）。

在IPTW倾向分析中，氯吡格雷-阿司匹林组在3个月时的主要结果事件和所有类型的卒中低于其他联合治疗组（主要结果事件：12.6% vs 15.2%；所有类型卒中：12.2% vs 15.3%）。而阿司匹林组和其他联合治疗组之间没有观察到差异（主要结果事件为15.9%和15.2%，所有类型卒中为15.1%和15.3%）。

四、研究带来的临床启示及总结

对于非心源性急性轻型缺血性卒中患者，氯吡格雷-阿司匹林与其他联合抗血小板药物（主要是以西洛他唑为基础的联合药物）的早期启动相比，降低了卒中后前3个月原发性复合血管事件和复发性卒中的风险。因此，结果表明，其他联合治疗可能不是氯吡格雷-阿司匹林预防急性轻型缺血性卒中患者早期血管事件的更有效的替代方案。