基本资料

性别：男性

年龄：54岁

主诉：2018年9月19日前因“黑便3天，发热1天”入院

现病史：CT提示肝右叶及肝左内叶多发占位，建议增强扫描；门脉主干及右支内稍高密度影，考虑为癌栓可能，建议增强扫描；少量腹水；胆囊结石；双肾小结石，无积水。予抑酸、护肝、抗感染等治疗。

既往史：既往无乙肝、丙肝病史

                              辅助检查

实验室检查：

HGB：45g/L

AFP：6709ng/ml

影像学检查：

2018年9月25日我院PET/CT示：

1、肝脏多发结节及肿块影，FDG代谢异常增高，考虑原发性肝癌（结节+肿块型）（大者8.6×7.0cm）；腹盆腔积液；

2、门静脉主干、左右支及肝静脉、下腔静脉异常密度影，FDG代谢异常增高，考虑门静脉及肝静脉、下腔静脉癌栓；肝动脉-门静脉瘘；肝硬化、脾大；

3、左下肺动脉分支动脉癌栓；

4、左肺多发小结节、斑片状影，FDG代谢轻度增高，多考虑慢性炎症。

治疗方案：

1、TACE

2、靶向药

3、免疫治疗

4、TACE+靶向药

5、TACE+靶向药+免疫治疗

术前CT：

术前胃镜：

第1次TACE（18-9-29）

肝动脉造影示肝内可见多个大小不等的肿瘤染色影，并可见肝静脉癌栓和门静脉癌栓，遂超选至肝左动脉，予洛铂50mg+表柔比星20mg+碘化油10ml混合乳液适量栓塞肿瘤供血动脉，再予聚乙烯醇栓塞微球无色型（300-500微米）1瓶栓塞肿瘤供血动脉后，再超选至另一支肿瘤供血动脉，先予洛铂50mg+表柔比星20mg+碘化油10ml混合乳液适量栓塞肿瘤供血动脉，再予聚乙烯醇泡沫栓塞颗粒（PVA-300）适量栓塞。

2018-10-3   AFP:16172ng/ml

第1次介入

患者术后恢复良好，18年10月6日开始口服索拉非尼，手足病反应一般，对症处理后好转。

第2次术前复查：

第2次TACE（18-10-31）

AFP:14360ng/ml

肝动脉造影示肝左叶可见明显肝动脉门静脉瘘，原病灶处碘油沉积良好，未见明显染色。再置管至肠系膜上动脉造影见肝右叶肿瘤染色，同时可见肝动脉门静脉瘘，遂予微导管超选至肿瘤供血动脉，间断予碘油10ml+洛铂50mg混合乳液栓塞，聚乙烯醇栓塞微球蓝色型300－500微米1瓶+表柔比星80mg栓塞。

2018-11-9   

AFP：3811ng/ml

第2次介入：

第3次术前复查：

第3次TACE（18-12-5）

AFP：2395ng/ml

腹腔干及肠系膜上动脉造影，见肝脏多发肿瘤染色影，由多支动脉供血，遂分别超选择性插管至肿瘤供血动脉，遂予微导管超选至肿瘤供血动脉，间断予碘油10ml+洛铂50mg混合乳液栓塞，聚乙烯醇栓塞微球蓝色型300－500微米1瓶+表柔比星80mg栓塞，再注入聚乙烯醇栓塞微球无色型300－500微米1瓶，复查造影示肿瘤染色消失。

2018-12-10   

AFP：1382ng/ml

第3次介入：

第4次术前复查：

第4次TACE（19-1-9）

AFP：2447ng/ml

肠系膜上动脉造影示肝脏可见肿瘤染色影，同时可见肝静脉及门静脉显影，由多支血管供血，遂予微导管选择性插管至肿瘤动脉，先予聚乙烯醇栓塞微球蓝色型300－500微米1瓶+表柔比星80mg栓塞，再予PVA-100栓塞，复查造影示肿瘤染色消失，再置管至腹腔干造影，见肝脏肿瘤染色影，由肝左叶极细小动脉及膈动脉供血，结合患者病情，暂不予处理，结合手术。

2019-1-15   

AFP：991ng/ml

第4次介入：

第5次术前复查

考虑患者索拉非尼疗效不佳，予停用；

予瑞戈非尼口服，手足病较索拉非尼严重，对症处理后改善，停药后明显好转

第5次TACE（19-2-15）

AFP：3203ng/ml

腹腔干+肠系膜上动脉造影示肝内可见肿瘤染色影，并可见动门脉瘘，予微导管分别超选至肿瘤供血动脉，先予碘化油20ml+洛铂50mg混合乳液适量栓塞，再予聚乙烯醇栓塞微球蓝色型（300-500微米）1瓶载表柔比星80mg30分钟后栓塞肿瘤供血动脉，予聚乙烯醇栓塞微球白色型（300-500微米）1瓶栓塞肿瘤供血动脉，复查造影示未见明显肿瘤染色影。

2019-2-23   

AFP：2318ng/ml

第5次介入：

第6次术前复查：

第6次TACE（19-3-29）

AFP：4088ng/ml

腹腔干造影示肝内可见肿瘤染色影，有多支供血动脉，肿瘤供血动脉迂曲细小，予微导管分别超选至各肿瘤供血动脉，先予洛铂50mg+碘化油10ml混合乳剂适量栓塞后，再予聚乙烯醇栓塞微球蓝色型（100-300微米）1瓶载表柔比星80mg30分钟后适量栓塞各肿瘤供血动脉。

2019-4-7  

AFP：2981ng/ml

第6次介入：

19-4-15开始使用免疫治疗

特瑞普利单抗注射液240mg每3周1次

第7次术前复查：

第7次TACE（19-5-12）

AFP：4815ng/ml

膈动脉造影示肝内可见肿瘤染色影，予微导管超选至肿瘤供血动脉，碘化油10ml+洛铂50mg混合乳剂栓塞后，再予聚乙烯醇栓塞微球蓝色型（300-500微米）1瓶载表柔比星80mg30分钟后栓塞各肿瘤供血动脉，再予聚乙烯醇栓塞微球白色型（300-500微米）1瓶适量栓塞各肿瘤供血动脉，复查造影示各肿瘤供血动脉血流较前减慢。

2019-5-18   

AFP：2091ng/ml

第7次介入：第8次术前复查：

第8次TACE（19-7-1）

AFP：3157ng/ml

膈动脉造影示肝内可见肿瘤染色影，予微导管超选至肿瘤供血动脉，碘化油10ml+洛铂50mg混合乳剂栓塞后，再予聚乙烯醇栓塞微球蓝色型（100-300微米）1瓶载表柔比星80mg30分钟后栓塞各肿瘤供血动脉，复查造影示各肿瘤供血动脉血流较前减慢

2019-7-5   

AFP：2091ng/ml

第8次介入：

第9次术前复查：

第9次TACE（19-8-29）

AFP：4240ng/ml

腹腔干动脉造影，见肝右叶多发肿瘤染色，予微导管超选至肿瘤供血动脉，先予洛铂50mg+碘化油10ml混合乳剂注入约5ml，再予聚乙烯醇栓塞微球蓝色型（100-300微米）1瓶载表柔比星80mg30分钟后栓塞各肿瘤供血动脉，复查造影示各肿瘤供血动脉血流较前减慢。

2019-9-4   

AFP：3714ng/ml

第9次介入：

9月7日患者解黑便，血红蛋白55g／L，

予输血、抑酸等治疗

9月30日和10月5日再次呕血，解黑便

10月7日死亡

病例总结：

晚期肝癌疗效差，需综合治疗；

有门脉海绵样变的情况下，门脉主干与左右支癌栓也可以行介入治疗；

TACE治疗需多次；

必要时行TIPS；

靶向药尽早使用，选择合适的靶向药；

联合免疫治疗。