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作者：湖州市中心医院 程震锋
【问题】
有相当比例的射血分数保留心衰 (HFpEF) 患者的血液利钠肽 (NP) 水平正常，也就是说这部分患者的BNP可以不高，他们的临床特征与预后又如何？
【方法与结果】
研究了 2006-2018 年在梅奥诊所接受有创心肺运动测试的不明原因呼吸困难患者。射血分数保留心衰定义为肺动脉楔压（PAWP）≥15 mmHg（休息）或≥25 mmHg（运动）。将 NP正常 （NT-proBNP< 125 ng/L）的HFpEF 患者与 NP高的HFpEF 患者 以及正常血流动力学的对照组进行比较。
NP正常的HFpEF 患者( n=157) 比NP高的HFpEF 患者 ( n=263) 更年轻，但比对照组 ( n=161)年龄大，合并其他疾病也处于中间状态。与对照组相比，正常NP的HFpEF患者左心室肥大更多、舒张功能更差，但与NP高的HFpEF 相比，舒张功能和右室功能更好、更低左心房容积更低、二尖瓣/三尖瓣关闭不全更少。
NP正常的HFpEF患者运动后的心输出量 (CO) 储备得以保留 （预测值101％），与对照组比较后，发现是以较高的左心室透壁压 (LVTMP) 为代价实现的 (14 ± 6 mmHg vs 7 ± 4 mmHg，P<0.001）。与NP正常的HFpEF相比，NP高的 HFpEF患者 CO 储备减少（ 预测85％）、LVTMP（10 ± 8 mmHg）较低（P < 0.001)， PAWP 相似。
NP高的HFpEF患者的事件发生率最高，但在年龄、性别和体重指数校正后，与对照组相比，NP正常的HFpEF患者死亡率或 HF 再入院风险仍高 2.7 倍（风险比2.74）。
【点评】
尽管研究目的是调研NP正常的HFpEF患者临床特征与预后，显然NP水平正常是不能排除HFpEF诊断，因为研究中有不少HFpEF 患者的NT-proBNP水平是正常的。而且NP正常的HFpEF患者与没有心衰的患者相比，死亡或心衰的再入院风险增加近3倍。这也强调了这类患者管理的重要性，不能因为NP正常而忽视。
现在已知有多种原因可导致 NP 缺乏（下图），包括肥胖、遗传（例如NPPB基因中的多态性）、非洲血统、女性雄激素增加、胰岛素抵抗、皮质醇增多症和某些药物（例如螺内酯）。
这些原因可能导致间歇性或慢性的 NP 缺乏状态，有数据表明NP不高存在于 20-35% 的 HFpEF 门诊患者中。低 NP 水平可导致高血压、水钠潴留和代谢不健康的脂肪组织增加，过多的胸壁和心外膜脂肪可增加心包的限制性。
使用减少充血（例如 SGLT2 抑制剂）、体重减轻（例如 GLP1 受体激动剂）或增加 NP 下游环磷酸鸟苷（例如 PDE9 抑制剂）的药物治疗都可能对 NP 缺陷型 HFpEF 患者有益。
来源：震锋晨读
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