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作者：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 黎励文
急性心衰（AHF）发作最早期征兆是原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力慢性减低、伴心率增加15~20次/分。
主要临床表现为：① 呼吸困难，为劳力性、夜间阵发性及端坐呼吸；② 心脏增大；③ 舒张早期奔马律；④ P2亢进；⑤ 肺部湿啰音；⑥ 体循环淤血征。
AHF在临床上可表现为急性左心衰、肺水肿、心源性休克。
① 突发严重的呼吸困难、端坐呼吸；
② 呼吸频率明显增快至30~50次/分；
③ 恐惧、濒死感、大汗淋漓；
④ 咳嗽、咯粉红色泡沫痰；
⑤ 心动过速、奔马律；
⑥ 肺部听诊满布湿啰音和哮鸣音。
在血容量充足的前提下，收缩压＜90 mmHg，持续时间>30 min，或在血管活性药物维持作用下，收缩压仍然难以维持在90 mmHg，同时存在周围组织低灌注，表现为四肢湿冷、意识状态改变，尿量<0.5 ml/（kg·h），血乳酸>2 mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.35），有创血流动力学监测示肺毛细血管楔压（PCWP）>18 mmHg，心排指数（CI）<2.2 L/（min·m2）。
《2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南》、《中国心衰诊断和治疗指南2018》对于AHF的诊治，借鉴了急性冠脉综合征的救治原则，即“时间就是生命，时间就是心肌”，要求在AHF发作的“黄金一小时”内启动救治流程，减少患者因AHF导致的死亡风险增加。
如果患者存在心源性休克，在药物治疗基础上，尽早给予循环支持，例如主动脉内球囊反搏（IABP）；如果存在呼吸衰竭，特别是血氧饱和度<90%时，常规给予氧疗；若有明显呼吸窘迫，需要给予无创或有创通气支持，以维持生命体征的基本稳定。
按照CHAMP方法进行鉴别诊断，针对性采取相对应治疗措施。
C： 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
H：高血压急症（Hypertension）
A：心律失常（Arrthymia）
M：急性机械并发症（acute Mechanical cause）
P：急性肺栓塞（Pulmonary embolism）
① 根据有无淤血表现，包括肺淤血、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、颈静脉充盈或怒张、是否存在肝颈征阳性、胃肠道淤血等，分为“湿”和“干”；
② 根据外周组织灌注情况，包括四肢皮温下降、发凉感、头晕、意识淡漠或模糊、脉压变窄、尿量减少等，分为“冷”、“暖”。
根据以上分类法，存在四种组合：干暖（代偿型）、湿暖（最常见）、干冷、湿冷。
一旦确诊为AHF，首先让患者处于半坐卧位，进行初步评估，查找病因及进行相应的对症处理。
“干暖”型
无淤血、亦无外周组织低灌注者，属于AHF代偿状态，根据既往治疗方案，调整口服治疗药物即可。
“干冷”型
无淤血，但存在外周组织低灌注，可以给予扩容、正性肌力药物。
“湿暖”型
有淤血，但无外周组织低灌注，又分为“血管型”和“心脏型”，“血管型”以血压升高为主，需要使用血管扩张药、利尿剂。“心脏型”以淤血表现为主，此种情况下，需要采用利尿剂、血管扩张药、超滤（若存在利尿剂抵抗）。
“湿冷”型
既有淤血，又有外周组织低灌注，若患者血压正常[收缩压（SBP）>90 mmHg]，使用血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物；一旦出现低血压，则需要采用正性肌力药物、血管收缩药，低灌注纠正后，使用利尿剂，必要时，需要采用机械循环支持治疗。
大多数急性心衰患者，表现为收缩压正常或升高（>140 mmHg，高血压性急性心衰），少数（5%~8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。
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