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重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中生存患者残疾率的治疗方法。国内外最新指南推荐：对缺血性脑卒中发病3 小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5 小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。发病6 小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，并根据适应证和禁忌证严格选择患者。可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。
适应证
1.发病后3小时内：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；②症状出现＜3小时；③年龄≥18岁。
2.发病后3～4.5小时内：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；②症状持续3～4.5小时；③年龄≥18岁。
禁忌证
1.发病后3小时内
1）近3个月内有明显的头部创伤或卒中。
2）可疑蛛网膜下腔出血。
3）近1周内在不易压迫止血部位进行过动脉穿刺。
4）有颅内出血史。
5）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤。
6）近期有颅内或脊髓内手术。
7）血压升高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。
8）活动性内出血。
9）急性出血倾向，包括血小板计数＜100×109/L。
10）48小时内接受过肝素治疗（APTT高于正常范围的上限）。
11）已口服抗凝剂，INR＞1.7或PT＞15秒。
12）目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂，各种敏感的实验室指标异常[如APTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或适当的因子Ⅹa活性测定]。
13）血糖浓度＜50 mg/dl（2.7 mmol/L）。
14）CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。
当存在下列相对禁忌证时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益：①轻微卒中或症状快速改善的卒中；②妊娠；③痫性发作后出现神经功能缺损症状；④近2周内有大型外科手术或严重外伤；⑤近3周内有胃肠道或泌尿系统出血；⑥近3个月内有心肌梗死史。
2.发病后3～4.5小时内：同发病后3小时内的禁忌证。
当存在下列相对禁忌证时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益：①年龄＞80岁；②严重卒中（美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS评分＞25）；③口服抗凝剂（不考虑INR水平）；④有糖尿病史和缺血性卒中史。
并发症处理
1.静脉溶栓后，出血是溶栓治疗后最常见、最危险的并发症，所以医护人员一定要严密的观察患者出血的征象，比如：颅内、皮肤、黏膜、泌尿道、消化道、生殖道等有无出血现象。特别是要注意患者的意识、瞳孔和肢体活动的变化情况，一般每过15~30分钟就要观察一次。如果患者发生如下症状：①颅内压增高，这时会出现头痛、呕吐和视神经盘水肿的“三主征”。②“两慢一高”，即：脉搏缓慢而洪大，呼吸慢且深，血压升高。③言语和肢体再次出现活动性障碍时，必须要警惕，因为有脑出血的可能。这时应该立即与医师取得联系，并尽快采取有效的处理措施。
2.静脉溶栓后，有的患者还有可能会出现如头痛、呕吐以及肢体乏力再度加重的临床症状，需复查头颅CT是否颅内有出血。
3.静脉溶栓后，如出现意识、言语和肌力等神经系统体征发生变化，除了要警惕颅内出血外，也要考虑是否再发梗死，这用CT即可鉴别。
4.其他并发症，对症处理，如降颅压、抑酸、保护胃黏膜及抗感染等。
来源：人卫药学 节选自《全国临床药师规范化培训教材—神经内科专业》
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