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【鼓楼心法⑨】EUS在胰腺神经内分泌肿瘤中的应用

2024-06-11作者：论坛报小塔资讯

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【鼓楼心法⑧】EUS在胰腺囊性肿瘤诊断和治疗中的作用

EUS在胰腺神经内分泌肿瘤中的应用

阅读要点提示

胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，占胰腺恶性肿瘤的2%～5%。根据分化程度、Ki-67和核分裂象，pNENs可分为pNET-G1(pancreatic neuroendocrine tumor-grade1)、pNET-G2、pNET-G3及pNEC(pancreatic neuroendocrine cancer)，其总体生长缓慢，以外科手术治疗为主，预后较好。近年来，EUS的应用不仅提高了pNENs的检出率，还提高了pNENs诊断率，并协助pNENs的分级及术前定位，同时衍生出EUS引导下介入治疗技术。

一、EUS在pNENs诊断中的作用

1.彩色多普勒EUS成像：

EUS下pNENs可表现为圆形或类圆形，边界清晰，呈稍低或等回声改变，回声均匀，病灶内富有血流，可呈实性、囊实性或囊性病变。多项研究显示，EUS对胰腺病变检出率要优于CT（94.5% vs 86.3%）和MRI (80% vs 66%)。因此，EUS可作为CT及MRI检查的重要补充手段，尤其是对小病变的pNENs，且多种方法联合诊断价值更高。但值得注意的是，EUS受操作者水平影响较大，存在一定主观性。

2.EUS弹性成像：

EUS弹性成像(EUS elastography, EUS-E)是一种用于显示组织硬度的成像技术，通过显示器上不同颜色实时评估病变软硬度，红色和绿色区域组织相对柔软，蓝色和深蓝色区域组织较硬。一般情况下，EUS弹性成像显示胰腺导管癌为不均匀的蓝色，实性pNENs为蓝色，因为其比周围的胰腺实质更均匀、更硬。此外，还可通过图像处理来进行半定量评估，例如应变比(strain ratio, SR)、直方图分析(strain hue histogram, SH)等。利用这一技术，我们可以更准确地判断胰腺实性病灶性质以及提高靶向EUS-FNA的诊断准确性。值得注意的是，EUS-E不能取代组织活检，但在组织取样不足或不确定的情况下，其可以协助排除恶性肿瘤。

3.谐波造影增强超声内镜:

谐波造影增强超声内镜（Contrast-Enhanced Harmonic Endoscopic Ultrasonography，CEH-EUS)主要通过静脉注射六氟化硫等微泡造影剂实时显示微血管，进而用于区分胰腺癌和其他实体胰腺导管腺癌，其对小的胰腺病变（<2 cm）的评估更具有优势。一般来讲，大部分胰腺导管腺癌因乏血供表现为低增强模式，而pNENs由于富血供而表现为高增强模式。既往研究显示，CEH-EUS也可以预测pNENs的侵袭性，在日本最近的一项研究中，CEH-EUS的低增强是侵袭性pNENs的指标，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为94.7%、100%、100%、96.6%和97.9%。在G1/G2pNENs中，低增强的患者预后差于高和（或）等增强患者。

4.EUS引导下细针穿刺抽吸或活检

EUS引导下细针穿刺抽吸或活检（EUS-guided fine needle aspiration/biopsy,EUS-FNA/FNB)是pNENs定性及分级诊断的重要手段。文献报道，EUS-FNA对pNENs的诊断灵敏度、特异度和准确性分别高达84.5%～98.9%、99.4%～100%和97.3%～99.9%。与实性pNENs比较，囊性pNENs的EUS-FNA灵敏度较低。此外，pNENs需要分级评估，EUS-FNA与手术标本的分级一致性在58%~78%之间，在区分G1和G2期肿瘤方面存在分级过高或过低现象。EUS-FNB因可获得更多组织用于免疫组织化具备一定优势，研究显示，EUS-FNB对pNENs中Ki-67评估性能优于EUS-FNA。因此，EUS-FNB应成为疑似pNENs分级评估的首要选择。

二、EUS及相关介入技术在pNENs治疗中的作用

定位作用

EUS可以对病灶精准定位，并区分病灶与主胰管和血管的关系，指导手术方式，特别是对胰岛素瘤等小的功能性pNENs。EUS引导下细针穿刺染料或金标植入(EUS-FNT/FI)通过在病灶内或病变附近注入染料或植入基准标记物,方便在手术过程中快速识别和切除肿瘤。与EUS-FNT相比，EUS-FI提供了更加精准的肿瘤定位。由于相关材料的限制，EUS-FNT/FI目前临床尚未常规开展，其安全性和有效性须进一步论证。

EUS引导下消融技术

手术是治疗2cm以上及功能性pNENs患者的主要治疗方法。另一方面，对于≤2cm和无功能的患者，主动监测是一种选择。但针对部分不适合外科手术或无法承受主动监测的患者，EUS引导下消融技术不失为一种选择，主要分为以下三类。

1、EUS引导下无水乙醇消融技术

瘤内注射无水乙醇可致细胞脱水、蛋白质变性和血管闭塞，从而使得肿瘤组织凝固性坏死。既往研究显示，EUS引导下注射无水乙醇治疗功能性pNENs成功率为94.7%，而无功能性pNENs成功率在50%~80%。不良事件主要包括腹痛、出血和急性胰腺炎。但治疗中无水乙醇最佳用量，以及乙醇用量与不良反应、消融成功率之间的关系尚未明确，有待进一步探索。

2、EUS引导下聚桂醇消融技术

聚桂醇作为一种有轻度麻醉作用的硬化剂，被广泛应用于食管静脉曲张的治疗。其可破坏内皮细胞膜，促进细胞凋亡，从而使静脉闭塞，且具有无痛、无致畸、癌变、基因毒性等优点。国内覃山羽团队自2016年首次报道了采用EUS引导下注射聚桂醇治疗胰岛素瘤，显示患者临床症状均得到有效控制，其不良反应低于无水乙醇，目前已在国内较多中心开展，该项技术有望成为治疗pNENs的有效手段。

3、EUS引导下射频消融

EUS引导下射频消融(EUS-RFA)是使用高频交流电来传递热能并诱导组织凝固性坏死。目前主要有两种不同的射频设备，一种是EUS引导下的Habib-RFA单极导管探针，可通过22G-FNA针插入病灶；另一种是EUS引导下的EUSRA-RFA系统，由19G-FNA针插入病灶。既往研究显示，功能性pNENs中EUS-RFA治疗有效率为96%，无功能性pNENs中治疗的有效率为82.4%，术后并发症包括胰腺炎、腹痛、发热等，少见并发症包括胰腺坏死及胰管狭窄等。

总之，EUS在pNENs的诊断和治疗中发挥重要作用。EUS可以避免小病灶的遗漏，提高检出率；EUS-E、CEH-EUS、EUS-FNA/FNB等技术可以提高pNENs诊断率；EUS-FNT/FI定位技术有助于判断手术方式，协助临床制定管理策略。

最后，EUS引导下消融治疗有望成为治疗小pNETs(<2cm)的选择，并为拒绝手术、无条件手术患者带来福音，也避免了许多术后高风险并发症的发生，但因病例有限，有效性和安全性需要进一步研究。

Take home message

EUS在pNENs的诊断和治疗中发挥重要作用，可作为CT和MRI的有效补充手段；
EUS-E及CEH-EUS新技术的应用，可提高pNENs的鉴别诊断率；EUS-FNA/FNB的使用，提高了pNEN早期诊断率，通过有效评估Ki-67指数可指导pNENs分级评估，协助临床制定管理策略；
EUS引导下消融治疗有望成为治疗小pNETs(<2cm)的选择，并为拒绝手术、无条件手术患者带来新的方向。

课后练习题