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药问药答|急性心功能衰竭时，抗菌药物应该怎样给药？

2021-05-06作者：论坛报小璐资讯

非原创抗菌药物使用

急性心功能衰竭优化给药方案建议

1．避免与慎用有心脏毒性的抗菌药物：

急性心功能衰竭（AHF）及心源性休克患者几乎均患有器质性心脏病，多合并心律失常，合并用药较多，且部分患者合并肝肾功能不全，因此具有多个Q－T间期延长及TdP危险因素。

AHF合并感染的患者抗菌药物治疗时建议：

(1)充分评估危险因素，包括合并用药、电解质紊乱、长Q－T间期家族史、肝肾功能、心电图等来权衡抗菌药物方案的风险及受益；

(2)使用易致心律失常的抗菌药物时应密切监测心电图及电解质浓度；

(3)控制抗菌药物的浓度和滴速；

(4)减少合并用药；

(5)当心电图校正Q－T间期>500 ms，或较基线延长60 ms以上时需警惕潜在危险，重新评估治疗方案，并监测心电图至恢复正常。

2．依据心功能损伤程度和抗菌药物PK/PD特点优化给药方案：

目前，AHF合并感染患者的抗菌药物PK/PD临床研究资料很少，仅限于重症医学领域的个别研究。对于心输出量降低的AHF患者，尤其是伴器官、外周组织低灌注者，抗菌药物清除率下降，药物谷浓度升高，可适当减少抗菌药物的剂量以避免药物蓄积导致的不良反应。具有多种清除代谢途径的药物，如头孢曲松和环丙沙星等，药物蓄积情况则相对较少，可不予调整。其次，AHF合并低蛋白血症及组织水肿时，亲水性抗菌药物的Vd增大，常规剂量难以达到有效血药浓度，应调整剂量，并应用首剂负荷量以尽快使血药浓度达到目标值。亲脂性抗菌药物本身Vd较大，低蛋白血症和渗液导致的Vd影响较小，无需调整。AHF合并肝肾功能不全及需血液净化技术时详见原文"急性肝功能损伤"、"急性肾功能损伤"及"CRRT"章节。

3．抗菌药物TDM与个体化给药方案的必要性：

AHF合并感染时PK/PD指数多变，血流动力学不稳定，多合并使用血管活性药物和利尿剂，以上多重因素同时影响抗菌药物的PK/PD，使药物清除率、半衰期等参数变化较大，因此抗菌药物给药方案应根据PK/PD的特点及病原菌药敏试验结果进行动态调整，尤其需对药物治疗窗较窄的药物进行TDM并调整方案。新型PK/PD软件(如PK－PD Compass)通过整合患者的临床特征、病原体敏感性和PK/PD数据，为临床医师提供床旁个体化抗菌药物给药方案，可应用于AHF患者。

综上所述，AHF和心源性休克患者的病理生理学特征可影响抗菌药物的PK/PD，且个体差异较大，认识其意义并根据不同种类抗菌药物的PK/PD特点，适当调整抗菌药物剂量和滴注方式，同时注意抗菌药物引发的不良反应，可获得良好疗效，提高安全性。但目前尚缺乏充足的循证医学依据，需开展相关研究。

以上内容节选自《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》作者中国医药教育协会感染疾病专业委员会

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