谢忠建教授：本次大会聚焦在骨质疏松症治疗研究进展，内容丰富、详实有据。

整体上我将大会中具有临床参考价值，且与骨质疏松治疗密切相关的内容摘取出来，虽然数量不多，但是还是非常具有代表性，为了方便广大医师同道进一步学习，将具体研究进展具体呈现如下，可供大家参考：

1.腹型肥胖与维生素D不足或缺乏相关（P493）^[1]

本纵向研究纳入英国老龄化研究(ELSA)中2,459名参与者，血清25(OH)D基线水平大于50 nmol/L。腹型肥胖定义为女性腰围>88 cm和男性腰围>102 cm。4年后，再次测定血清25(OH)D水平，调查维生素D不足(>30且≤50 nmol/L)或缺乏(≤30 nmol/L)发生率。研究发现，腹型肥胖人群的维生素D不足的风险发生率比正常人群高了36%(RRR=1.36;95%CI:1.01-1.83,p=0.043)，而维生素D缺乏的风险发生率比正常人高了64%(RRR=1.64;95%CI:1.05,2.58,p=0.031)。结论：腹型肥胖与维生素D不足和缺乏的风险相关。

2.补充维生素D能预防老年人跌倒（PL6）^[2]

众所周知，运动和身体平衡训练能降低跌倒风险，但有些老年人无法坚持。最近几项大型研究评估了维生素D在预防跌倒中发挥的作用，结果显示：补充维生素D能预防跌倒，但并不是补充剂量越大作用越好，剂量过大可能反而增加跌倒风险，尤其是单次口服超大剂量的维生素D可能会增加跌倒风险。

3.维生素D₃、Omega-3和简单的家庭锻炼计划的作用—一项针对欧洲老年人的随机对照试验研究(DO-HEALTH)（OP14-P1033）^[3]

该研究是对DO-HEALTH研究进行再次分析，这是一项为期3年的多中心双盲随机对照研究，纳入4个研究中心，共1,486名老年人（年龄≥70岁）进行了3年随访，研究干预是单独或联合应用维生素D₃ 2,000 lU/d、Omega-3 1g/d或一种简单的家庭锻炼计划 （每次30分钟，每周3次）。观察维生素D₃、Omega-3或简单的家庭锻炼计划单用或联用能否改善欧洲老年人的腰椎、股骨颈或全髋关节的面积骨密度。结果表明：与不服用维生素D₃组比较，维生素D₃组的全髋面积骨密度平均变化有显著差异 (∆LSM:0.0035)。与不服用维生素D₃和不服用Omega-3组相比，服用维生素D₃+Omega-3的全髋面积骨密度平均变化有显著差异组 (∆LSM: 0.0038)。亚组分析显示，在腰椎面积骨密度中，性别与维生素D₃组之间存在显著的相互作用 (p=0.003)。与不服用维生素D₃相比，维生素D₃在3年内显著增加了男性的腰椎面积骨密度，但在女性中无此差异。结论：一般健康活跃的老年人每日补充维生素D₃，或联合Omega-3，能小幅改善全髋的面积骨密度。

4.艾地骨化醇(ELD)可预防悬尾小鼠导致的肌肉萎缩和骨质疏松（P736）^[4]

将6周龄的C57BL/6J雄性小鼠随机分为4组——对照组、悬尾组、ELD低剂量组（3.5 ng/次）和ELD高剂量组（5 ng/次）。小鼠每周两次腹腔注射ELD，共三周。结果显示，悬尾小鼠的腓肠肌(GAS)、胫骨前肌(TA)和比目鱼肌(SOL)肌肉重量下降14.4%、16.7%和42.3%，GAS的横截面积下降18.6%，而ELD干预小鼠的这些指标下降不明显。并且，ELD阻止了悬尾所致肌原纤维蛋白水平升高，还阻止了悬尾所致的Atrogin-1和MuRF-1（两种肌肉萎缩标志物）的水平升高。此外，ELD阻止了悬尾所致的股骨远端皮质骨和松质骨密度的下降，而骨组织体积(TV)在组间未显示任何变化，而ELD组的骨小梁体积占总骨组织体积的百分比(BV/TV)与对照组比较改善了122.7%(p<0.05)。更多的是ELD组小鼠氧化应激与对照组相比有明显改善(p<0.05)。以上结果表明，艾地骨化醇能预防失重所致的肌肉萎缩和骨丢失。

1.老年骨质疏松症（NSS4）^[5]

在机制方面，随着年龄的增加，更多的骨髓间充质干细胞(BMSCs)分化为脂肪细胞而不是成骨细胞，导致骨形成减少，从而造成老年性骨质疏松症的发生。运动可增强成骨细胞和骨细胞的功能，同时降低破骨细胞的活性。目前有研究人员已经在动物模型中成功移植BMSCs，未来需要进一步进行临床试验。需要进一步思考的问题包括：哪些因素在调节BMCs分化中起主要作用？老年衰弱和骨质疏松性骨折之间的关系是什么？发生老年衰弱前提前进行干预是否预防骨质疏松的发生？

三

骨质疏松及骨折的危险因素研究进展

1.英国biobank数据库中糖尿病与骨折风险的关联：不同类型、病程及微血管并发症(OC10)^[6]

研究共纳入502,221名受试者（273,136名女性，平均年龄57岁；229,085名男性，58岁）。1型糖尿病在女性中占比为0.3％，男性为0.4％，而2型糖尿病分别为3.2％和6.5％。结果表明：两种类型的糖尿病患者的骨折风险均有增加，无性别差异。2型糖尿病的骨折风险与病程相关，病程≥5年者风险明显升高[IRR:2.75(1.10,6.87)]，但病程小于五年者风险并没有升高[0.42(0.16,1.09)]。此外，患有糖尿病微血管病变者骨折风险较高[有并发症的糖尿病与没有并发症的糖尿病相比，IRR 2.31(1.91,2.79)]。随着并发症数量的增多，骨折风险增加。结论：糖尿病患者的骨折风险与脂肪含量、骨密度和C反应蛋白相关性较差。而与糖尿病的病程以及慢性并发症的相关性较好，糖尿病的病程越长，骨折风险越高，有慢性并发症的糖尿病患者骨折风险明显高于没有并发症的糖尿病患者。

2.来自南安普顿老龄化纵向研究——筛查老年人肌少症情况（OCs3）^[7]

本研究中旨在确定社区居住的老年人肌少症患病率与人口统计学相关因素关系。结果表明，480名参与者的年龄中位数（下四分位数，上四分位数）为79.8(76.9,83.5)岁，分别有12.8％的男性和23％的女性可能患有肌少症。对步行速度、年龄、婚姻情况/伴侣情况、体重指数(BMI)、合并症进行相关性分析，肌少症(SARC-F score≥4)常见于独居老人，自我报告的步行速度(男性：OR 10.39 (95%CI: 4.55,23.72)，p<0.001；女性11.42 (5.98,21.80)，p<0.001)与肌少症患病率密切相关，步行速度变慢是肌少症的重要表现。

3.高钙血症与老年状态有关，并可预测老年髋部骨折患者的死亡率（P1085）^[8]

本研究为前瞻性队列研究，共纳入1,448名芬兰髋关节骨折患者（≥65岁），测定其在院期间校正血钙和25(OH)D水平。结果显示，23.1%髋关节患有高钙血症(轻度17% P-Ca 2.15-2.65;中至重度6% P-Ca>2.65 mmol/l)。女性、慢性肾脏疾病、营养不良以及生活不能自理者出现高血钙的人数较多。结论：高钙血症在老年骨折患者中较为常见。建议在脆性骨折患者中积极筛查血清甲状旁腺激素水平，排除原发性甲状旁腺功能亢进症的可能性。

1.应用罗莫佐单抗一年序贯地舒单抗一年与应用地舒单抗两年对骨密度和骨折结局的影响：来自FRAME和FRAME拓展试验（OC1）^[9]

在FRAME研究中，年龄≥55岁的绝经后骨质疏松症女性，1:1随机分配到罗莫佐单抗(Romo)或安慰剂，持续12个月；然后两个治疗组都接受地舒单抗(Deno)，持续12个月，然后再延长12个月。2年后，比较了Deno 1年+Deno 1年和Romo 1年+Deno 1年（序贯治疗）患者的骨密度变化和骨折发生率。结果显示，相比Deno 1年+Deno 1年，Romo 1年+Deno 1年显著增加了患者腰椎、股骨颈和全髋骨密度(分别为9.4%、4.5%和4.2%，p<0.001)；此外，相比接受Deno治疗2年的患者，接受Romo-Deno序贯治疗的患者新发椎体骨折显著减少(0.62％vs.1.30％)，但临床骨折、非椎体和髋部骨折的发生率无显著性降低。

2.特立帕肽治疗后序贯使用地舒单抗或阿仑膦酸钠对于首次发生脆性骨折的绝经后骨质疏松症患者的疗效（P358）^[10]

本研究回顾性地分析了330名患有严重骨质疏松症并伴有首次脆性骨折的绝经后妇女（平均年龄71.8岁）的抗骨质疏松治疗情况，研究对象于2018-2020年在骨质疏松专科门诊接受了2年特立帕肽治疗，在停止特立帕肽治疗后，序贯使用地舒单抗或阿仑膦酸，同时每天补充维生素D及钙。观察了停药后及序贯治疗24个月后，患者腰椎、全髋和股骨颈的骨密度情况。结果表明：治疗24个月后，地舒单抗组的椎骨密度升高幅度显著高于阿仑膦酸钠组。阿仑膦酸钠组中有11例出现了第二次脆性骨折，而地舒单抗组只有1例出现桡骨远端骨折。结论：特立帕肽治疗后，序贯用地舒单抗2年与序贯用阿仑膦酸钠2年比较，在骨密度提升和骨折风险降低方面，序贯用地舒单抗明显比序贯用阿仑膦酸钠优越。

3.应用唑来膦酸预防地舒单抗停药后的骨丢失（P512）^[11] 

对44名接受地舒单抗治疗2年以上（3.6年-5.7年）的原发性骨质疏松症的绝经后妇女进行了研究，结果显示。对于长期使用地舒单抗的病人，需要在一年内使用1次以上的唑来膦酸才能对抗地舒单抗停药后的骨转换标记物水平的反弹，注射时间应选择在注射地舒单抗后6个月使用，不宜推迟。

4.一项关于男性骨质疏松患者抗骨松疗效的系统综述与Meta分析（P402）^[12]

本文纳入21项符合标准的随机对照试验(RCT)。结果表明：相比安慰剂，双膦酸盐(k=10,n=2,992)提高3个测量部位骨密度[腰椎骨密度增加了4.75%(95%CI 3.45,6.05)、全髋骨密度增加了2.72%(95%CI 2.06,3.37)、股骨颈骨密度增加了2.26%(95%CI 1.67,2.85)]。与安慰剂相比，地舒单抗(k=2,n=242)，特立帕肽(k=2,n=309)或阿巴洛肽(k=2,n=248)，也显著提高测量部位骨密度值(p值<0.05)。16项RCT报告了骨折发生率，但其中只有4项RCT将骨折作为主要研究结果。结果显示，治疗组骨折发生率较低（治疗组骨折风险中位数为1.7%，安慰剂组为4.1%）。结论：男性骨质疏松的治疗策略基本与绝经后女性骨质疏松类似，如对于高骨折风险患者，选择抗骨吸收药物治疗，对于极高骨折风险患者，选择促成骨-抑破骨药物序贯治疗。

5.真实世界研究——对比地舒单抗、阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸在降低骨折风险方面的作用（P331）^[13]

瑞士多中心注册登记3,068例患者，在真实世界中评估双膦酸盐和地舒单抗在降低骨折风险方面的疗效，患者依次接受了地诺单抗(n=4,216)、双膦酸盐(n=11,078)或序贯治疗。研究结果表明：与治疗前相比，在治疗（任何双膦酸盐、地诺单抗）期间和药物假期期间，受试者椎体、非椎体和髋部骨折的风险显著降低(p均＜0.001)。调整骨密度和年龄后，降低椎体骨折风险方面，地舒单抗优于阿仑膦酸钠和伊班膦酸钠[椎体骨折aHR 0.45(0.34,0.61),p<0.001以及0.66 (0.50,0.86),p=0.009]，但在降低髋部骨折风险方面，地舒单抗与阿仑膦酸钠和伊班膦酸钠疗效相似。而地舒单抗与唑来膦酸在降低椎体和髋部骨折风险方面无明显差别。

6.除双膦酸盐以外，其它抗骨质疏松药物对骨折愈合的影响（NSS45）^[14] 

地舒单抗：在FREEDOM试验中评估地舒单抗对骨折愈合的影响。7例患者出现骨愈合延迟（地舒单抗组2例，安慰组5例）骨折前后6周内使用地舒单抗，所有受试者均未观察到骨愈合延迟和骨不连；

雷洛昔芬：目前尚无研究评估雷洛昔芬对人类骨折愈合的影响；

特立帕肽和阿巴洛肽(Abaloparatide)：一项关于特立帕肽的荟萃分析显示，特立帕肽可促进骨折愈合；阿巴拉肽是PTHrp类似物。研究表明：与安慰剂相比，连续24周皮下用药可以增加绝经后妇女腰椎、股骨颈和全髋的骨密度，但没有促进骨折愈合的资料，促进骨折愈合的证据仅来自小鼠模型的研究；

罗莫佐单抗：在随机2期试验中，没有证据表明其可以改善与骨折愈合相关的临床和影像结果。

综上所述：地舒单抗不影响骨折愈合。特立帕肽能促进骨折愈合。而雷洛昔芬、阿巴拉肽、和罗莫佐单抗是否影响骨折愈合，尚缺乏证据。

7.绝经后骨质疏松症患者治疗前骨转换水平不影响阿仑膦酸钠的疗效（OC3）^[15] 

本项研究纳入90例绝经后骨质疏松妇女，在接受阿仑膦酸钠(70mg/W)治疗6个月(n=44)或12个月(n=46)前后接受髂骨穿刺活检。测量无染色切片上反映骨形成和骨转换的动态参数，包括矿化表面(MS/BS,％)，骨形成率(BFR/BS,µm³/µm²/d)和活化频率(Ac.f/yr)。在治疗前和治疗每3个月后测定I型胶原N端前肽(s-PINP)和C端末肽(s-CTX)水平，根据基线BFR/BS值的四分位数将受试者分层。结果显示，在基线时，MS/BS和Ac.f在BFR四分位数之间显著不同(p<0.0001)。sCTX和sPINP在四分位数之间有增加的趋势，但差异不显著。经过阿仑膦酸钠治疗后，MS/BS在初始BFR四分位数之间没有显著差异，但对比第三、第四个四分位数，Ac.f在第一个四分位数仍然显著较低(p<0.03)。当用基线值的百分比(D％)表示治疗前后的变化时，四个四分位数中MS/BS，Ac.f，sCTX和sPINP的减少程度相似，说明治疗前的骨转换水平并不影响阿仑膦酸钠的疗效。

8.骨质疏松患者应用抗骨吸收药物对种植牙手术的影响（CSA-OC2）^[16]

国际下颌骨坏死工作组对所有文献进行了系统回顾，并评估了接受抗骨吸收治疗的骨质疏松患者种植牙手术后的情况。经国际工作组数据审查后达成共识：对于正在接受抗骨吸收治疗的骨质疏松患者，进行种植牙之前无需停止抗骨吸收治疗 (弱推荐，极低质量证据)。目前并无证据表明抗骨吸收治疗会导致种植牙手术失败。