8岁女孩，主因“腰痛1月余，步态改变2周，发热1周”入院。入院后查血常规白细胞正常，CRP12 mg/L；ANA滴度1:40，隐匿性类风湿因子IgM 22.7 IU/L，余自身抗体及病原学检测均阴性；胸椎核磁提示胸椎多发椎体异常信号，以胸4、9、12为著；PET-CT提示脊柱多发椎体（胸9、12、腰3、4）下缘关节面下，骶2椎体下缘，左侧髂骨前缘、双侧髂骨近髋臼骺软骨下、左侧第1前肋胸肋关节面下及左足第1跖骨近端关节面下多发骨质破坏，FDG代谢增高；完善跖骨活检病理考虑骨髓炎，骨髓内见大量急慢性炎细胞浸润，伴血管增生及纤维组织增生，局部肉芽组织增生伴多核巨细胞反应。目前考虑慢性复发性多灶性骨髓炎可能。

一、概述

慢性复发性多灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO)是一种慢性自发性炎症性骨髓炎，主要表现为反复发作的骨骼炎性疼痛伴或不伴发热，是慢性非细菌性骨髓炎(chronic non-bacterial osteomyelitis，CNO)最严重的临床表现形式。

二、流行病学特点

CRMO主要发生在儿童和青少年，女性多发，发病峰值为7~12岁，发病率约为(1-9)／100万。鉴于本病发生率低，许多临床医生认识不足，以及没有经过验证的诊断标准，本病很有可能存在漏诊和漏报。

三、发病机制

本病发病机制尚不明确。有学者认为有一些CRMO伴炎性肠病、银屑病等其他多基因疾病，提示散发性CRMO可能存在多基因型遗传易感性，属于自身炎症性疾病谱范畴。本病虽无家族聚集倾向，但也有报道一家庭3兄妹发病，提示本病可能有遗传因素参与。研究还发现CRMO患者疾病活动期血清白介素1-β表达水平明显升高，认为CRMO可能与IL-1β轴调节异常相关。尽管其确切病理生理学和机制不详，但CRMO很可能是破骨细胞介导的疾病。此外，促炎与抗炎细胞因子之间的不平衡可能也参与致病。

四、临床表现

本病的主要特征是隐匿起病的骨痛，非特异性局部表现为疼痛、压痛、肿胀、活动受限，偶有皮温增高。骨痛可为复发性(阵发性)或持续性(慢性)。受累部位可以是1处或多处骨骼。最常见的部位为长骨干骺端，好发部位依次为胫骨远端、胫骨近段、骨盆、股骨近端、锁骨和跟骨。椎体也可受累，多发生在胸椎，其次为腰椎、颈椎；胸骨、锁骨、下颌骨也可受累。一些患者有骨骼外表现，如银屑病、掌跖脓疱病、克罗恩病及痤疮等。

五、实验室及影像学检查

以跛行或骨痛为首发症状的儿童，需要查血细胞计数和分类、CRP、血沉及影像学检查，部分患者需要进行骨活检。大多数患者白细胞、CRP、ESR正常，部分患者血沉、CRP、WBC可轻度升高。X线的影像学表现多无特异性（图1），全身MRI有助于疾病诊断，也可进行疾病监测，全身骨扫描（图2）、PET-CT较X线更容易明确全身受累范围。其他实验室检查多无明显的特异性，自身抗体、类风湿因子等多为阴性。CRMO病理活检为无菌性骨髓炎，早期中性粒细胞及巨噬细胞等炎症细胞浸润和骨质溶解，慢性期可见反应性骨生成、骨硬化。

图1  X线平片（A）和CT 图像（B）中箭头所示的溶解性病变 （源：uptodate)

图2  骨闪烁扫描显示右尺骨和两个胫骨（箭头所示）摄取增加 (源：uptodate)

六、诊断与鉴别诊断

CRMO临床诊断较困难，特别是单一病灶的病例。CRMO的临床、实验室、影像学和病理学特征均无特异性，因此仍属于“排除性”诊断。附表为常用的Jansson和Bristol诊断标准（表1），纳入了CRMO的典型特征。

表1 Jansson和Bristol诊断标准

本病需与感染性骨髓炎、白血病、淋巴瘤、骨LCH、骨肿瘤、慢性关节炎、肌肉骨骼疼痛综合征等相鉴别。

七、治疗与预后

CRMO尚无标准治疗方案。非甾体抗炎药物（non steroidalanti inflammatory drugs，NSAID）多作为初始治疗用药，可以缓解大部分患者的临床症状。NSAID不能控制病情时，可采用皮质类固醇、抗风湿病药物（柳氮磺胺吡啶、氨甲蝶呤等），此外，还可考虑使用双磷酸盐类和肿瘤坏死因子-α抑制剂。

典型CRMO病程多样，有急性加重期与持续缓解期反复交替的特征，部分患者可遗留有脊椎塌陷、压缩性骨折，累及干骺端的可导致骨骺提前闭合，生长受限。早期诊断和规范的治疗可能有助于控制病情。

作者：王婷、宁雪

审阅：胡冰

本文首发自BCH儿童感染