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衰弱老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者常规介入与保守治疗的比较

2023-04-24作者：论坛报木易资讯

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作者：天津医科大学第二医院徐北政刘彤

衰弱对患有非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）的老年人预后有不良影响。对衰弱NSTEMI患者的最佳管理方案，即介入治疗或保守治疗，仍然是未知的。

欧洲指南意识到目前缺乏管理衰弱NSTEMI患者的有力数据，并建议必须评估介入性治疗的风险和收益。在NSTEMI患者中，衰弱与较差的预后和更高的药物或心脏干预相关并发症风险有关。虽然既往对老年NSTEMI患者的研究显示了介入治疗的优越性，但没有对衰弱患者进行评估，而且可能代表性不足。

MOSCA-FRAIL临床试验是一项在衰弱老年NSTEMI患者中进行的多中心、前瞻性、随机、开放标签的试验。

患者在入院48小时内被随机分配到2种治疗方案之一：（1）常规介入治疗，包括入院72小时内进行冠状动脉造影，并在合适的情况下进行冠状动脉血运重建；或（2）保守治疗，仅包括药物治疗，但在住院期间出现缺血复发时可行心导管介入。

主要终点是出院后1年内患者存活天数和在院外天数（DAOH），次要终点是主要缺血性心脏事件的复合终点，包括心源性猝死、再梗死或出院后再血管化。

这项多中心随机临床试验于2017年7月7日至2021年1月9日在13家西班牙医院进行，纳入167例急性非ST段抬高型心肌梗死的衰弱（临床衰弱量表评分≥4）老年（≥70岁）患者。各组之间基线特征均衡（表1），两种治疗方案具体情况见表2。

图1显示了主要终点的结果。虽然没有统计学差异，但保守治疗的患者（312天；95%CI 289~335）与介入治疗的患者（284天；95%CI 255~311；P=0.12）相比，DAOH要大一个月。按性别分层的敏感性分析没有显示差异。此外，该研究未发现全因死亡率差异（HR 1.45；95%CI 0.74~2.85；P=0.28）。

该研究未发现全因死亡率的差异（HR 1.45；95%CI 0.74~2.85；P=0.28），这意味着有创治疗组相比保守治疗组第一年的生存期缩短了28天（图2）。

保守治疗和有创治疗在合并次要终点上无显著差异（sHR 0.92；95%CI 0.54~1.57；P=0.78）。该分析以非心源性死亡作为竞争性事件进行了调整。图3提示有创治疗可能收益更高，但该趋势无统计学意义。

这项随机临床试验中，对于衰弱老年患者，即临床衰弱量表评分为4分或更高，入院时有NSTEMI且临床情况稳定，常规介入治疗并未增加出院后1年的DAOH。作为首个急性非ST段抬高的衰弱老年患者随机临床试验，该研究指出保守治疗可能是该类患者首选管理方案。有必要进行一项更大规模的随机临床试验探究急性非ST段抬高型心肌梗死衰弱患者保守治疗的有效性和安全性。