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1. 及时处理原发感染灶和迁徙性感染灶是MRSA血流感染治疗成功的前提与基础
对于合并皮肤软组织脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、感染性心内膜炎等MRSA血流感染的患者，在应用抗菌药物的同时应尽早、充分引流或外科手术。合并导管相关性MRSA血流感染者，应每日评估可否拔除导管，对于经评估短期内无法拔除的导管应尽早更换。如长期留置中心静脉导管的患者出现突发寒战高热或发现感染性血栓及感染性心内膜炎，应立即拔除中心静脉导管。
2. 治疗MRSA血流感染的主要抗感染药物
目前国内治疗MRSA的主要抗感染药物包括糖肽类、环脂肽类及噁唑烷酮类，其代表性药物分别为万古霉素、达托霉素及利奈唑胺或康替唑胺。
万古霉素是目前临床上治疗MRSA血流感染最经典、应用范围最广的药物，疗效肯定，但近年来随着万古霉素对MRSA的最低抑菌浓度（MIC）的漂移以及万古霉素耐药MRSA（即VRSA）的出现，万古霉素治疗MRSA血流感染的失败率高达31%~52%，且长期应用易造成肾功能损害，需从治疗时间、治疗剂量、监测万古霉素血药浓度并关注MRSA的MIC等多方面优化万古霉素的使用方案。
达托霉素不仅对繁殖期MRSA具有较好的杀菌效果，且可穿透生物被膜，对静止期MRSA亦有较强的杀菌作用，当前指南亦推荐达托霉素是治疗MRSA血流感染的一线药物。但达托霉素可被肺表面活性物质灭活，且较难通过血脑屏障，因此不宜单独用于肺部感染所致的MRSA血流感染及MRSA血流感染所致的颅内感染。
利奈唑胺组织穿透性好，在皮肤软组织、肺泡上皮细胞衬液及骨组织中浓度较高，且肾毒性较小，适宜应用于MRSA血流感染造成的迁徙性皮肤软组织感染、肺部感染及骨关节感染，尤其是合并肾功能不全的患者，亦可用于万古霉素治疗失败的补救性治疗；但其在血液中药物浓度较低，因此不宜单独用于单纯MRSA血流感染，且需要注意其骨髓抑制、周围神经病变和视神经病变、乳酸酸中毒、横纹肌溶解等不良反应，以及与重症患者常用药物如血管活性药物、镇静剂、胰岛素、质子泵抑制剂等的药物相互作用，以免造成不良后果。
康替唑胺为全合成的新型噁唑烷酮类抗菌药物，于2021年6月在国内获批上市并在同年12月进入国家医保目录，考虑存在皮肤软组织感染时，在获得药敏结果之前经验性治疗者可以报销。康替唑胺组织穿透性好、组织中药物浓度分布高，抗菌活性强，抗菌谱亦与利奈唑胺类似，具有独特的黄素单加氧酶（FMO5）代谢途径，更小的药物相互作用风险，其骨髓抑制、神经毒性、乳酸酸中毒、横纹肌溶解等不良反应较利奈唑胺明显减少或尚未观察到，因此在尚未明确血流感染原发病灶的情况下，为临床提供了全新的抗阳性菌感染经验性治疗选择。
目前尚无高质量临床研究评估MRSA血流感染的抗菌药物应用疗程，临床实践中多根据感染部位、感染类型、病情严重程度及对治疗反应等多方面进行综合评估。部分指南推荐，对于血培养阴性后的抗感染治疗，非复杂MRSA血流感染仍需至少2周，复杂MRSA血流感染仍需4~6周。脓毒症征象持续存在、血培养持续阳性被认为是MRSA血流感染治疗失败的表现，需要重新评估感染部位、病原体，针对病原体、抗菌药物及机体免疫功能进行再评估，寻找可能的失败原因，并予优化治疗。
综上所述，MRSA血流感染是临床医师关注的热点话题。临床诊断MRSA血流感染应注意寻找可能的原发感染源和迁徙感染灶，及时处理原发感染灶和迁徙性感染灶是MRSA血流感染治疗成功的前提与基础。目前，万古霉素和达托霉素是治疗MRSA血流感染的一线抗生素，而利奈唑胺或康替唑胺等可作为万古霉素耐药或合并肾功能不全MRSA血流感染患者的补救性治疗。
作者：大连医科大学附属一院重症医学科 万献尧 李笑男
本文转发自SIFIC 感染视界
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