未来治疗手段的进步，取决于我们对自身免疫病发病机制的深入理解。就我们团队所专注研究的自身免疫性肾小球疾病领域而言，目前对发病机制的认识，主要聚焦于以下几个方面：

一是关于自身抗体的产生。当前研究显示，在从抗原递呈至T细胞，再至B细胞和浆细胞的免疫反应链条中，B细胞扮演着至关重要的角色。B细胞不仅调控着向浆细胞的分化过程，从而分泌抗体，同时还能作为抗原递呈细胞，与T细胞进行交互作用，进而影响整个免疫应答的走向。

近20年来研究发现，相较于T细胞治疗与浆细胞治疗，B细胞治疗在自身免疫病治疗中占主导地位。抗体生成后，其致病性强弱将直接影响治疗决策，即是否需要迅速清除抗体，抑或可暂观疾病自然转归。

此外，涉及抗体在相关组织的沉积，以及抗体与抗原结合形成的免疫复合物在肾脏等器官引发的炎症反应。在炎症反应过程中，若能有效控制炎症，也可以达到治疗疾病的目的。鉴于此，在自身免疫性肾脏病的治疗策略制定中，需考虑以下三个关键环节：一是B细胞产生抗体；二是针对已生成抗体的有效清除；三是抗体所致炎症反应。

我们先来探讨B细胞抑制疗法，即靶向B细胞的治疗手段。这类治疗方法可大致划分为多个类别。其中一类是CD20单克隆抗体疗法。除此之外，还存在更为深入的治疗手段，即对CD20单克隆抗体的Fc段进行修饰，改变其糖基化结构，从而使其能够更有效地渗透至组织内部，实现对B细胞的清除。这意味着，借助此类修饰后的抗体，B细胞在淋巴结、肾脏等组织中均可得到高效清除，我们将这种治疗方式称为深度清除。

相较于深度清除，还有更为进阶的治疗手段，即T细胞衔接器疗法。该疗法类似于双靶点治疗模式，能够调动患者自身的T细胞来特异性地杀灭B细胞。这一过程的关键在于靶向B细胞表面的分子，如CD20、CD19或BCMA等，不同的靶点分子对B细胞的覆盖宽度存在差异。因此，在制定治疗方案时，我们既要考虑治疗的宽度，即覆盖尽可能多的B细胞亚群，又要兼顾治疗的深度，确保对目标B细胞的有效清除。而T细胞衔接器疗法恰好能够兼顾这两方面需求，实现广谱且深入的B细胞清除。

进一步深层次清除就是CAR-T治疗，CAR-T治疗可采用患者自体的T细胞，也可选用通用型T细胞。无论哪种方式，其核心机制都是利用T细胞来杀灭B细胞。

在自身免疫病的治疗实践中，我认为应根据患者病情的严重程度来精准选择清除B细胞的深度。对于病情较轻的普通病例，使用利妥昔单抗（即CD20单克隆抗体）通常即可取得满意疗效。对于那些难治性或易复发的疾病病例，我们可能需要采用更为深入的治疗策略，包括奥妥珠单抗、T细胞衔接器以及CAR-T疗法等，这些均为针对B细胞的治疗手段。

第二部分的核心要点聚焦于炎症问题，其中肾脏受累尤为显著，常引发增生性肾炎等一系列病理改变。既往，糖皮质激素是治疗炎症的主要手段，然而，随着对糖皮质激素副作用认识的不断深入，我们愈发意识到其潜在风险，因此正积极探索减少或避免糖皮质激素的治疗手段，转而寻求新型炎症抑制剂的应用，其中补体抑制剂便是极具潜力的一类。

需明确的是，补体系统的活化程度及关键靶点因疾病类型而异。以伊库珠单抗为例，它能够特异性阻断C5，进而阻断整个补体系统的共同通路，为众多补体过度激活相关疾病提供了有效的治疗策略，如不典型溶血尿毒综合征、新月体型肾炎等。此外，新型补体抑制剂如C5a受体小分子抑制剂avacopan，在与环磷酰胺或利妥昔单抗联合应用治疗血管炎时，可减少或替代糖皮质激素的使用，从而降低相关副作用。

与此同时，我们还需关注另一个重要环节——抗体的清除问题。对于那些致病性强、毒性大的抗体，及时清除显得尤为重要。以抗肾小球基底膜病为例，其抗体可直接导致肾脏损伤，就诊时往往已有80%的患者已依赖透析治疗。目前，KDIGO指南及国内相关指南均将血浆置换作为首选治疗方案，通过多次治疗尽可能使抗体转阴。然而，这一方法不仅耗时耗力，还面临血浆供应不足的问题，

值得庆幸的是，新型药物的涌现为我们提供了新的治疗选择。其中，一种源自链球菌酶的药物能够高效剪切IgG，具有强大的生物学活性。临床研究表明，单次注射后6小时，血清中抗肾小球基底膜抗体即难以检测，肾组织沉积也显著减弱，这些新的治疗手段有望替代传统血浆置换疗法。

此外，针对自身抗体的慢性清除策略也取得了重要进展。新生儿Fc受体（FcRn）小分子抑制剂使IgG在网状内皮系统中无法延长寿命，压缩其半衰期。研究显示，治疗12周后，约80%的自身抗体可被有效清除。相关临床研究正在进行中。

具体治疗策略的选择需根据患者病情、疾病类型及抗体特性等多方面因素综合考量，以实现个体化、精准化的治疗目标。