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作者：中国医学科学院肿瘤医院 陈东福
许多食管癌患者在放疗前，已经出现了进食的完全性梗阻或不完全梗阻，需要植入营养管，泵入营养液维持营养；部分患者虽暂时可正常进食，但经过经验丰富的医生根据具体病情多方面评估后认定需要植入营养管规避严重并发症（如疼痛、穿孔、出血等）。
那么，放疗后，逐渐恢复经口进食，是应该放疗结束就尽早拔除营养管？还是带着越久越好？
拔管过早
一、食管梗阻未能解除时，不宜拔管。
食管癌患者治疗结束后一段时期，食管梗阻改善不明显，一般来说是以下两种情况：
一是由于敏感性较低者疗效还未体现，坏死组织吸收缓慢，尚需要等待一个月或更长的时间才能出现肿物体积缩小；
二是部分患者病灶局部急性水肿期消退迟缓。
这两者的症状都是局部狭窄未能改善，仍存在进食水后梗阻，故暂时不宜过早拔管。
二、治疗前经评估为穿孔或出血高危人群患者不宜拔管太早。
如胃镜下发现深溃疡者，溃疡堤质脆者；影像学见可疑侵及气管者、与主动脉关系密切者；临床症状在治疗前和治疗中均出现过呕血者。该部分患者即使肿物缩小可逐渐恢复进食，也应主张适度推迟拔管时间。
因为食管平滑肌对牵张压力的刺激非常敏感，一点点食物团或液体流入食管入口的括约肌，就像启动了一个开关，整个食管会反射性的产生由上而下的收缩和舒张。加上食物细渣的摩擦和吸附，影响局部溃疡创面愈合和修复。体现为再次出现水肿或者出现创面渗血、感染甚至穿孔。
三、入院时或治疗期间出现声音嘶哑呛咳者不宜过早拔管。
这部分患者出现声音嘶哑主要见于食管纵隔淋巴结转移（主要为纵隔2R区或5区淋巴结）压迫喉返神经导致，一般见于淋巴结病灶较大，或在治疗中期因为水肿出现使压迫加重，出现声嘶和呛咳症状。所以该部分患者如果进食水较早的话可能出现有症状的呛咳或无症状的误吸，进而引发吸入性肺炎等。
四、恶病质风险患者不宜过早拔管。
有少部分患者在入院前体重下降很快，经入院植入营养支持后体重下降势头有所减缓，但在治疗中后期由于治疗的消耗，再次出现体力、体重指数和反映营养状态指标（如血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、肌酐等）的下降，那么这部分病人是属于存在恶病质风险的患者，其很有可能在较长时间内都会存在营养失衡的可能性，故建议这部分患者也可酌情暂缓拔管为宜。
拔管过晚
对于一些已经通过临床症状的改善和影像学的疗效评价，可以恢复经口进食者，应循序渐进的完成7~14天的过渡。
一、拔管过晚会形成管饲依赖。
由于较长时间未有食物经口、经胃喂养，主要后遗症有吞咽功能障碍、胃轻瘫等，亦有少量幽门关闭不全的报道，均属于器官失用性障碍。拔除管路，恢复经口进食后，针对吞咽障碍给予适度的功能训练，胃动力减弱者需要给予促胃肠动力的药物即可改善。
二、经口进食过晚会引起食管瘢痕性狭窄。
具体来讲就是因为放疗后的食管病灶创面和附近区域黏膜损伤创面会慢慢愈合，而由于放射引起的血管和神经等组织损害因素，会逐渐出现纤维化，最终形成瘢痕组织，局部挛缩而造成狭窄。
在合适的时机进食后，食糜团块的张力可改变瘢痕形成的狭窄程度。而经口进食过晚，那么部分患者惧怕疼痛而恐惧进食，可能错过这个窗口期。这个情况与术后食管癌患者发生吻合口狭窄的原理是相似的。
三、拔管过晚会出现管路感染。
患者出院后一般是由自行和家属帮助配制和推注营养液，在操作过程中的无菌操作意识较差，可能在某些环节上出现细菌污染，同时由于小肠内没有胃液那种酸的杀菌环境，所以长期置管的患者，时间越久，出现置管后的肠道感染概率越大。
四、拔管过晚引发的康复、经济、社会问题。
长期使用空肠管也会带来患者心理康复后的障碍，输注时间过长导致卧床时间过久，生活质量不高；营养液较普通饮食的费用对家庭的经济负担高，长期推注营养液时需占用家庭成员的精力和时间等。
可见，拔管早了晚了都不合适。到底什么时候拔管最合适，其实，临床上并没有完全绝对统一的规律或原则，这完全是因人而异的。
我们都知道拔管前往往需要与营养管有一个共同过渡时期，比如先从进水开始训练，而后牛奶、米糊，此后蛋羹、稀粥，并且严格控制摄入适度适量，最终适应经口模式，拔除营养管。
有经验的医生会根据患者在治疗前的分期、疾病特点、治疗中的反应症状、治疗后的疗效转归，合理做出预判和指导。当然，有时更需要经过患者自己初步的尝试和实践，医患之间互相配合，及时准确的交流反馈，再根据实际情况做出最终决定。
来源：医科院肿瘤医院陈东福医生
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