高血压是慢性肾脏病（CKD）常见的并发症，同时也是CKD进展的重要危险因素。对于CKD降压治疗的重要性及其用药原则，北京大学第三医院肾内科唐子勇教授为我们进行了介绍。

Q1：首先请您介绍下CKD患者血压控制的重要性

    唐子勇教授： CKD是所有肾脏病进展的必由之路，一般分为5期，第5期就是终末肾脏病期，这时通常需要肾脏替代治疗。但不是所有的患者都会进入终末期。CKD前半期，也就是3期之前，临床治疗的主要目标是延缓肾功能进展。这时治疗措施主要是治疗原发病以减少尿蛋白，辅以严格控制血压。当原发病的治疗措施有限的时候，主要是控制血压以减少尿蛋白。而当CKD进入4期之后，患者心血管并发症发生率明显增加，有很大比例的患者在进入终末期肾脏病之前已死于心血管并发症。因此，这时治疗最重要的目的是防治并发症。严格控制血压可以达到减少患者心血管并发症的目的，从而改善患者预后，同时也能够延缓患者进入透析的速度。一般主张没有蛋白尿的CKD患者血压控制在140/90 mmHg以下，如果有蛋白尿，则要求血压控制在130/80 mmHg以下。

    总之，肾病和高血压是相互关联的，血压升高可加重肾的病变，肾脏病变越重致血压越高越难控制。控制高血压贯穿于CKD治疗的全过程中。在早期通过辅助减少蛋白尿，延缓肾功能下降的速度。到了CKD的后半期，即CKD 4/5期，血压控制同样非常重要，主要的目的是防治心血管并发症，即通过严格控制血压尽可能减少患者的心血管并发症，改善患者预后。

Q2、CKD患者的降压治疗要遵循哪些原则？

    唐子勇教授：对于CKD患者降压治疗的原则，应根据CKD分期选择合适的药物。对于CKD早期的患者，即3期之前，首选的药物是肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。这一类药物不仅可降低血压，同时还可减少肾小球内压，从而减少尿蛋白的滤过，延缓肾功能不全的进展速度。但到了CKD后半期，即4期以后的患者，RAS抑制剂的使用一般不推荐，此时患者的肾小球滤过率是维持正常生理活动所必需，不能再降低。因此，这一阶段的患者会选用钙拮抗剂（CCB），通常选降压效果强且平稳的药物，如硝苯地平控释片等，着眼于更好地减少心血管并发症。只有持续、平稳地将血压控制在目标水平以下，才能够有效降低心血管并发症的发生风险。

    以上就是临床上对于CKD患者降压治疗的基本原则。

Q3、 高磷血症是CKD患者常见的并发症，患者所用药物含磷是否值得临床关注？

    唐子勇教授：确实，磷代谢紊乱是CKD患者非常常见的并发症之一，在疾病早期即可出现。我们知道，磷主要由饮食中摄入，经肠道吸收，少量直接经粪便排泄，大部分吸收入血，经骨代谢，血磷不断沉积和释放，发挥生理作用。血磷主要经肾脏排泄，经尿液排出。肾功能正常的人，磷的吸收、排泄平衡正常，而CKD患者的肾功能减退，使得肾脏排磷减少，打破了血磷的吸收-排泄平衡，使大量的磷积于血液中无法排出，从而形成高磷血症。

    高磷血症的危害不容忽视，其是导致CKD患者血管钙化的中心环节，同时也与心血管风险及死亡风险增加相关。因此，临床也非常重视对于CKD患者高磷血症的管理。

    通过饮食减少磷的摄入以及通过药物促进磷的排出是目前CKD患者高磷血症管理的主要措施，但就如刚才提到的，治疗药物也常含磷，而这往往容易被大家忽略。药物的一些赋形剂含磷，且其常以无机磷盐的形式存在，在体内的吸收程度较高，如最常见的磷酸氢钙的口服吸收率高达100%。

    因此，对于CKD患者，尤其是需要同时摄入多种药物或多片药物时，应重视药物含磷问题，可寻求无磷/低磷药物来替代高磷药物，以减轻肠道磷负荷。以CKD患者常用的CCB为例，在这一类药物中，硝苯地平控释片即是不含磷的制剂之一，是符合CKD患者治疗需求的选择。

专家简介：

唐子勇，医学博士，副主任医师，副教授。

1993年毕业于原北京医科大学，之后一直在北京大学第三医院工作。期间，2005年至2008年在英国伦敦大学国王学院（King’s College London）学习并获得博士学位（Ph.D）。2009年至今任副主任医师，副教授。在各种原发性及继发性肾小球疾病，急慢性肾衰竭，肾移植并发症防治等方面积累了丰富的临床经验。

代表性文章：

1． Ziyong Tang, Bao Lu, Steven H Sacks, Neil S Sheerin. C3a plays a key role in the development of renal injury in proteinuricnephropathy. Journal of the American Society of Nephrology, 2009, 20(3):593-603。

2． Ziyong Tang, Li-Tao Cheng, Hong-Yan Li, Tao Wang. Serum uric acid and endothelial dysfunction in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. The American Journal of Nephrology,2009,29(5):368–373。

3. Tang Z, Wang Y, Tao L, Guo Y, Zheng Y, Zheng D. The elevated levels of urinary angiotensinogen are correlated with the severity of idiopathic membranous nephropathy.BMC Nephrol. 2018; 19(1):357. doi: 10.1186/s12882-018-1165-1.