Holger J Schünemann 及其同事表示，制定指南时，专家经验非常有用，但需要有明确的使用方法，以避免意见和证据的混淆。

循证指南制定团队应该包括临床、公共卫生或其他相关领域的专家，团队具备对证据进行综合判断的能力。对做出一系列判断的依据——证据，进行识别、选择、评价和归纳的过程应以系统和透明的方式进行呈现1,2,3。但针对证据可能尚未发表、间接证据、疾病罕见、背景信息缺失，或资源有限等情况，系统而透明地呈现证据则存在一定难度。在这种情况下，使用专家提供的证据是有效的，即专家可能是证据的唯一或主要来源。

将专家作为证据来源存在一些问题，且似乎与循证医学不相符。然而，它的目标是在掌握证据的情况下，巧妙地使用专业知识4。我们认为，来自专家的证据（专家证据）和专家意见之间存在差异，且指南制定过程中专家证据的使用方法对指南的可靠性和可信度具有重要影响。

在本文中，证据被定义为支撑结论的事实（实际情况或论断主张）5。意见被定义为关于某事的观点或判断，且不一定基于事实6。例如，患者可能会说："我通过前列腺特异性抗原（PSA）检测，查出来得了前列腺癌，10年后我还活着。" 这就是证据。而 "PSA筛查挽救了我的生命" 则是一种观点。同样，临床专家可能会说："我曾对100名前列腺癌患者进行了前列腺切除术，他们当中没有1例死于前列腺癌。" 这样的表述为证据。"前列腺切除术可有效治疗前列腺癌。" 则是一种意见。在上述两个例子中，意见的提出可能是基于证据，但证据显然与结论不同。

我们对专家的定义是 "在特定领域知识渊博或技术熟练的人7。" 根据该定义，由于长期患病或接受过干预措施而获得了一定专业知识和心得体会的患者或患者代表，以及具有临床经验和专业知识的医护人员都可以被称为专家。通常证据需要专家来解析，人们有时会将专家意见视为证据。例如，1979年加拿大定期健康检查工作组将专家意见视为最低级别的证据8。至今该分类方法仍然可以在多种证据分级系统中找到。然而，专家意见并不等于证据9,10。

在参与制定推荐意见时，专家有必要清楚说明自己所提意见的支撑证据11。指南制定过程中应关注专家证据，而不是专家意见（框图1）。

如果一个专家提出自己的意见后，专家组其他成员尚未掌握与该意见相关的证据，则该专家应提供意见的支撑证据（框图1），以便专家组其他成员基于证据做出评价，而不是依据该专家的个人观点或判断。

这种方法可以应用到指南制定过程中涉及的所有方法中，例如兰德/加州大学洛杉矶分校的适当性方法（RAM）和名义群体法13。除了描述病例报告外，还可以收集专家证据。当研究证据不足时，可以在RAM中使用专家证据进行情景式病例讨论。

除了将观点和证据混为一谈外，使用专家证据来为指南提供信息还存在一些挑战。我们按照表1的概念框架，在下面描述每个问题和我们提出的解决方案。

专家证据和专家意见之间的区别类似于研究结果与作者结论（包括对结果的解读）之间的区别。如果专家仅提出意见（结论），但并没有明确给出支撑证据，则无法知道该意见的证据基础是什么，以及该意见的可信度如何。

专家意见的提出一般都是以证据为基础。证据既可来自于随机对照试验或通过其他系统性方法收集来的观察结果或经验，例如队列研究、病例对照研究或定性研究，也可以来自于通过非系统性方法收集来的观察结果或经验。指南优先使用研究证据的原因主要有两个。首先，系统性方法可以降低被偏倚或随机误差误导的风险。其次，透明报告收集和分析观察结果或经验的方法，便于其他人对证据的质量和确定性做出评价14。

指南专家组的讨论通常自由度比较高或难以控制。在讨论中，专家有时会引入未纳入已有证据总结文件的新证据。这种情况会导致新旧证据间的混淆，而且讨论现场临时无法对新证据进行全面的评价，会对专家组的判断和推荐意见的形成产生不当影响。

该问题的解决方案是通过协商建立规则，明确包括专家证据在内的所有证据的引入时间。通常情况下，在专家组已阅读过证据总结的相关文件，小组成员做出评论和最终确认之后，不应再引入新的证据。如果允许出现例外情况，专家组应就允许引入新证据的条件和证据引入程序达成一致（参见框图2的示例）。

个人对主要利益的判断受到自身次要利益的干扰或影响时，利益冲突开始显现15。指南专家组成员的主要利益是制定适当的推荐意见。次要利益包括经济利益，如研究经费、咨询收入或股权，也包括学术利益，如研究成果和出版物，或职业忠诚度和对于任职机构的忠诚度16。

通常情况下，指南专家组成员会有各种经济上或学术上的利益竞争。例如，一些专家即将开展的研究或发表的论文与指南主题相关，还有一些专家会面临经济利益问题。虽然利益冲突不一定会导致证据的呈现和评价出现偏倚，但利益冲突却与偏倚相关，会产生重大风险，并会对指南的可信度产生潜在影响15,16,17。

公开指南利益关系和管理指南利益冲突的原则已发表在别处18。同样的原则可应用于专家证据和专家组的讨论与决策过程。

专家证据的偏倚风险较大，主要是因为专家证据的收集、分析和评价方法几乎不具有系统性和透明性。专家证据会受回忆偏倚（如对事实的记忆不完整）和其他认知偏倚的影响。此外，专家证据存在与其他研究证据相同的偏倚风险和随机误差19。如果未采用透明的方法对证据进行收集和分析，则很难对证据的可信性进行评价（框图3）。

我们解决该问题的方案是采用系统化和透明化的方法对专家证据进行收集和评价。在指南制定过程之初，就应在指南团队内将这些方法进行说明、共享。换言之，我们建议将研究证据的管理方法应用于专家证据。这意味着针对专家证据，我们也需要确定其要回答的指南问题，明确证据的收集和评价方法，并公开证据。

决定是否使用专家证据的第一步是找出研究证据无法回答，同时对决定推荐内容有重要作用的问题。这些问题可以与 GRADE 从证据到决策框架表中的任何一条标准相关，例如问题是否具有优选性（在潜在获利或节省卫生开支方面的重要性）、干预措施对临床结局的利弊、人群/患者对主要结局的偏好、干预措施的资源需求（成本）、对公平性的影响，以及干预措施的可接受性和可行性21,22。对于诊断性试验来说，还可包括不同诊断性试验结果与不同临床治疗方案选择之间的关联性问题23。来自患者（代表）的专家证据对判断人群和广大患者对主要临床结局的偏好尤为重要，其中包括干预措施的实施方式、可接受性和可行性。

在制定灾难性抗磷脂综合征指南的过程中（框图1），我们按照病例系列的评价标准，对专家证据进行评价，由于存在偏倚风险和不精确性，该证据的 GRADE 评级为极低。考虑到制定推荐意见的必要性，以及目前个别临床医生在选择干预措施时没有基于大量的观察结果，且容易出现回忆偏倚的问题，指南制定团队认为系统和透明化的方法，是理解（和应用）专家证据的最佳方式。

同样的方法也可以用于收集其他任何类型的证据。提供结构化表格供专家填写，对表格信息进行汇总后采用适当的标准进行评价。与研究证据一样，需通过证据到决策框架表对专家证据进行总结，然后将严格评价后的专家证据和从证据到决策框架表总结一并提交给指南专家组。如有专家撰写的公开发表的详细报告，需附上链接。专家组采用与研究证据相同的方式对其进行讨论。框图4列出了该方法的优点。

并不是所有的指南制定团队都有额外的条件和资源对专家证据进行正式地收集和评价。虽然像对待研究证据一样，对专家证据进行批判性评价可以降低该风险，但我们提倡的方法可能会导致过度强调专家证据。事实上，我们希望本文提到的方法可以降低专家证据或更为常见的专家意见，以及在形成推荐意见过程中的权重。此外，除非研究证据不可用或不充分，否则我们不建议用专家证据代替研究证据。

我们对使用标准化报告表格收集专家证据进行了测试12,24,25,26。对该方法的定量和定性评价有助于决定其实施时间和方法，并可提供更详尽的指导和更多示例，便于该方法的使用。

然而，我们发现的问题都很常见，但十分有必要解决这些问题。我们对自己提出的方法非常有信心，欢迎其他同行进行测试验证。