患者女性，36岁，患手指部位ACH长达20年，临床表现为左无名指及右拇指甲皱襞反复出现红斑、无菌性脓疱，病情逐渐进展，出现甲板增厚、浑浊、碎裂。近1年，受累手指持续肿胀、压痛，且活动受限。患者否认个人及家族银屑病病史或自身免疫性疾病史。

患者此前长期外用糖皮质激素治疗并接受光疗，均未获得持久疗效；曾在外院接受Janus激酶（JAK）抑制剂治疗6个月，病情未得到控制，反而症状加重。

左无名指及右拇指远端指骨可见甲周及甲下持续性红斑、脓疱；甲板增厚、浑浊，伴纵向嵴状突起及碎裂，呈现显著甲营养不良，部分指甲缺失；受累手指呈弥漫性梭形肿胀，压痛明显，局部皮温轻度升高，被动屈伸活动受限（图1a）。

图1 赛立奇单抗治疗前基线及治疗后的临床表现

患者皮肤病生活质量指数（DLQI）评分为18分（总分30分），视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分为8分（总分10分）。

左无名指、右无名指及右小指远端指骨内可见斑片状T2/短时间反转恢复序列（STIR）高信号、T1低信号（图2a），符合活动性骨髓水肿表现。

图2 赛立奇单抗治疗前基线及治疗后的MRI表现

注：治疗后冠状位T2加权脂肪抑制序列显示，患者左第四指、右第四指及右第五指远端指骨的骨髓水肿得到显著改善，且部分消退。

因患者担心该检查可能加重组织损伤，明确拒绝该项检查。

结合患者特征性临床症状及MRI检查结果确诊为ACH。

治疗方案分为两个阶段：初期采用5倍稀释剂型赛立奇单抗（20 mg/mL）行甲周注射，每2周1次，每次0.1 mL，共4次；后续改用原液（100 mg/mL）继续注射，频率及剂量不变，共10次。

整个治疗及随访期间，患者未出现注射部位疼痛、坏死、感染、神经病变等局部不良反应，亦未发生其他不良事件。

既往研究已证实，阻断IL-17信号通路可有效缓解ACH症状，但相关报道多采用标准剂量生物制剂的全身给药方式。与系统治疗相比，局部注射具有靶向性更强、起效更快、安全性更高等优势。本研究采用甲周局部注射IL-17A抑制剂赛立奇单抗治疗ACH，为IL-17A抑制剂的这一给药途径提供了首例文献记载。甲周局部注射可使抗体通过直接扩散和组织间液流动，更高效地抵达靶部位，避免对高全身血药浓度的需求，同时降低治疗成本及不良反应发生风险。这一策略为难治性ACH提供了新的治疗选择，有望在提升局部疗效的同时减少全身暴露，实现对深部炎症的精准调控，填补了相关研究领域的空白。

本病例呈现了清晰的剂量-效应关系。初期采用稀释剂型（20 mg/mL）治疗，患者皮损获得部分改善，但指甲生长未见明显好转；后续改用原液（100 mg/mL）治疗后，患者临床症状显著缓解：脓疱与炎症完全消退，指甲恢复正常生长，手指肿胀、疼痛症状消失。同时，患者DLQI及VAS疼痛评分均大幅改善，MRI显示骨髓水肿明显消退。上述结果提示，对于病情复杂的难治性ACH，更高的局部药物浓度可能诱导更快速、更持久的治疗反应。当然，最佳给药剂量及安全阈值的确定仍有待通过对照研究进一步探讨。

ACH常伴随骨组织改变，其机制可能与炎症介质向邻近骨组织蔓延有关，以及局部神经血管功能损害加重骨髓水肿。值得注意的是，即便采用先进的经皮给药系统，外用药物也难以在真皮层以外达到有效药物浓度，因此对骨髓水肿等深部炎症的治疗效果有限。本病例中，基线MRI检查显示患者远端指骨存在明显骨髓水肿，符合炎症性骨炎表现；经甲周注射赛立奇单抗后，骨髓水肿显著消退，提示局部高浓度阻断IL-17信号通路能够调控从皮肤蔓延至骨组织的深部炎症活动。

本研究表明，赛立奇单抗（100mg/mL）甲周注射或可作为ACH的一种潜在有效治疗方案，其在实现皮损清除、指甲再生及深部炎症控制方面展现出一定的应用价值。

目前样本量有限，未来仍需更大规模的临床研究来进一步验证其长期疗效与安全性，优化给药策略。

李忱 教授

天津市中医药研究院附属医院

协和医院工作13年（2007年—2020年）

美国哈佛医学院访问学者

国际银屑病及银屑病关节炎（GRAPPA）成员

发表文章220篇（含SCI文章160篇，累计影响因子698，包括 NEJM、Ann Rheum Dis、 JAMA Dermatology等国际顶级杂志）

风湿领域：建立全球最大SAPHO综合征队列研究——病人3000+

皮肤领域：开展PPP/ACH队列研究——病人2000+

30余本英文SCI杂志审稿人；IJRD杂志海外编委；中华皮肤病杂志审稿人

第一负责人主持国自然面上项目2项；国自然面上及青年基金评审专家

主持多项研究者发起的临床注册研究：静脉双膦酸盐研究（NCT 02544659）、JAKi研究、雷公藤多苷片（ChiCTR1900025912）研究等

深圳人民医院、浙江省人民医院、上海光华中西医结合医院、天津中医药大学、山东潍坊人民医院特聘教授

ACH作为脓疱型银屑病的一种罕见亚型，因其病变部位特殊、破坏性强且传统治疗反应差，长期以来是皮肤科临床治疗的难点。患者不仅承受指端反复发作的疼痛与功能障碍，还面临进行性甲板毁损乃至骨组织受累的风险。从发病机制看，ACH涉及IL-36RN、CARD14、AP1S3等多个基因突变，导致IL-36信号通路过度激活，进而触发下游IL-17、TNF-α等炎症因子的级联释放。这一复杂的遗传背景和炎症网络决定了ACH对传统外用制剂及系统免疫抑制剂的低反应率。目前ACH的治疗策略多遵循银屑病治疗指南，包括外用钙调磷酸酶抑制剂、光疗、甲氨蝶呤等系统用药。然而，这些传统疗法的有效率有限，且疾病易复发、难以长期控制。近年来，靶向IL-17、IL-23等通路的生物制剂为ACH提供了新的治疗选择，但仍面临着长期疗效衰减、停药后复发等问题。因此，如何在提升疗效的同时降低全身暴露、实现精准干预，成为ACH治疗探索的重要方向。