病情播报

患儿，女，15岁，以“间断发热1月余，咳嗽22天，双踝、双腕关节痛3天”入院。查体：双颊黏膜粗糙，咽充血，四肢肌力、肌张力正常，双踝关节、双腕关节表面皮温不高，无红肿，关节活动正常。辅助检查：血常规：CRP 9 mg/L，白细胞 3.9×10⁹ /L，中性粒细胞百分率 60.8%；超声示双侧踝关节滑膜不均匀增厚，并少量积液，右侧腕关节背侧局部滑膜增厚，两次查莱姆病IgM抗体阳性，余化验检查均阴性，考虑莱姆病不除外，加用多西环素100 mg Q12h口服抗感染治疗，2日后患儿体温恢复正常，关节疼痛减轻，予多西环素口服，出院随诊。

莱姆病

一、概述

莱姆病（Lymedisease）是由伯氏疏螺旋体引起的经硬蜱叮咬传播的一种自然疫源性疾病，具有分布广、传播快、感染后表现复杂多样等特点。莱姆病呈地方性流行，在我国，东北、西北和华北的林区是主要疫区。该病发病具有季节性，我国发病高峰在6~8月，这与某些特定的蜱的种类、数量及其活动周期相关。人群对莱姆病螺旋体普遍易感，户外工作者和旅游者是好发人群。

图1 伯氏疏螺旋体的生命周期

二、临床表现

莱姆病是一种全身感染性疾病，常累及皮肤、关节、神经系统和心脏等器官，临床表现多样，部分取决于感染螺旋体基因型的差异。根据病情的发展，可分为3个阶段，即局部性感染、早期播散性感染和晚期持续性感染。各期症状可单独或同时出现。

1.局部性感染：典型表现是单个游走性红斑。经蜱叮咬后3~30d出现的直径≥5 cm的逐渐扩大的环状病变或红斑，该期患者常伴发热、畏寒等非特异性症状。一般皮损约持续3周，可自行改善或消散。据文献报道，部分患者在该期仅表现为发热、乏力等流感样非特异性症状，而无特征性的皮损。另外，该期比较罕见的皮肤表现为莱姆性淋巴细胞瘤，其可作为莱姆病的唯一临床表现。一项基于社区的前瞻性研究中，132例出现单个游走性红斑皮损的莱姆病患儿中，仅有36%在前1个月内发现过蜱虫叮咬，其中38%的患儿被叮咬部位不同于皮损部位，提示感染是通过不同的、未被发现的蜱传播。

图2 莱姆病皮疹

2.早期播散性感染：伯氏疏螺旋体可以通过血液或淋巴扩散至全身其他器官。部分莱姆病患者会跳过局部皮损期或无明确蜱虫叮咬史，直接发展到播散性感染。神经莱姆病早期损害常表现为颅神经病及无菌性脑膜炎。晚期多表现为进行性螺旋体脑脊髓炎、晚期脑病。少数患者可表现为小脑运动失调。该期心脏损害的发生率较低，仅占4%~10%，典型的表现为不同程度的房室传导阻滞。

图3 头颅MRI增强后的T2轴（上）和T1轴，以及弥散加权成像（表观弥散系数）（下），显示脑桥右侧增强 

3.晚期持续性感染：如初始感染未得到有效治疗，数周或数月后当病原体扩散至关节、骨骼和肌肉时会出现早期风湿症状。晚期风湿症状的主要表现为关节炎，间歇性的关节肿胀和疼痛，感染主要侵犯大关节尤其是膝关节。病症反复发作，迁延不愈，最后发展至关节变形致畸，活动受限。慢性萎缩性肢端皮炎是莱姆病的晚期皮肤表现，多发于肢体末端的伸肌表面，表现为纤维性带线纹，在关节附近可形成纤维性结节。 

三、实验室检查

1.血清学检查 

血清学检查是全世界比较认可和接受的莱姆病实验室诊断手段，是美国FDA批准的唯一的莱姆病诊断测试。美国CDC推荐使用标准化的二级检测方法对莱姆病进行血清学检测，即用敏感的酶免疫试验或间接免疫荧光试验作为第一级检测，然后用免疫印迹对检测阳性或可疑样本进行第二级检测，我国也是使用此检测方法。值得注意的是，生活在疫区的人有一部分（20%~25%）会在无症状情况下呈现血清阳性，而在急性感染早期阶段，仅20%~50%的患者IgM抗体阳性（血清学阴性不能除外6周内的早期感染），对于无法明确诊断的患者，测定恢复期血清抗体可能提供帮助。

2.病原学诊断 

病原体的直接检测包括组织或外周血螺旋体直接光学显微镜检测及分离培养，为莱姆病诊断确诊依据及金标准。但是临床样本中螺旋体的数目稀少，直接镜检及分离培养检出率不高，临床应用受到限制。

3.基因检测 

是以PCR为基础的检测方法。因其所需样本量少、敏感性及特异性高应用越来越广泛。但其检测的缺点是存在潜在污染及对血液检测的灵敏度不高。

四、诊断

早期莱姆病，如果有明确的蜱叮咬史，并出现典型的皮损，不需要实验室检查即可作出诊断。对于无皮损表现的早期莱姆病和临床表现复杂多样且无特征性症状的中晚期莱姆病患者，应结合流行病学史(疫区接触史、蜱叮咬史)、临床表现和实验室检查结果综合判断。部分患者因初期以流感样症状表现为主，误当作感冒治疗，也应用了抗生素，从而使得后期病程发展不典型，这类患者如果血清学特异性抗体结果阳性，不能排除莱姆病的诊断。而莱姆性淋巴细胞瘤及慢性萎缩性肢端皮炎的诊断需要结合组织病理学检查作出诊断。

五、治疗

鉴于莱姆病自身的特殊性，不同病期选用的抗生素种类、剂量、给药途径及疗程不尽相同。

局部皮损期或感染扩散期，当无特异性神经系统表现，无进展型房室传导阻滞时皮损的治疗：儿童可选用阿莫西林或头孢呋辛酯，8岁以上儿童可选用多西环素，14~21d为一疗程。不能服用四环素和β-内酰胺类抗生素的患者，可口服阿奇霉素替代，5~10d为一疗程，但大环内酯类抗生素不作为早期莱姆病的一线治疗药物。

伴发脑膜炎或神经根病等急性神经莱姆病时的治疗：儿童首选头孢曲松静脉滴注，也可用头孢噻肟或青霉素G替代，8岁以上可口服多西环素，21d为一疗程。伴发房室传导阻滞或心肌心包炎等心脏系统表现时的治疗：口服或静脉滴注头孢曲松、头孢噻肟、青霉素G或多西环素，疗程14~21d。

无神经系统临床表现的莱姆性关节炎的治疗：儿童可选用阿莫西林或头孢呋辛酯，8岁以上可选用多西环素，28d一疗程。伴发神经系统临床表现的莱姆性关节炎的治疗：静脉滴注β-内酰胺类抗生素缓解神经系统症状。可选择头孢曲松或头孢噻肟，青霉素G亦可替代，疗程均为2~4周。慢性萎缩性肢端皮炎的治疗：应用前述治疗皮损的治疗方案(延长疗程至21 d)。尽管治疗对皮损处皮肤症状的改善有限，但可使神经系统相关症状不再进展，缓解与神经系统相关的疼痛和感觉异常。 

六、预后

本病若早期发现并治疗，在局部皮损期，则预后良好。但在出现淋巴细胞瘤或慢性萎缩性肢端皮炎的中晚期时，则长久不愈或可致残。当心脏受累时，严重者偶可致死。 

七、预防

避免或减少出入蜱的高密集地区，减少蜱叮咬的可能性；如无法避免接触疫区，则应穿戴防护性衣物、注意检查全身；被蜱叮咬后要迅速移除虫体，30d内密切观察是否有蜱传播疾病的症状和体征，如出现皮损或流感样症状，应及时就医。

作者：廖茹、宁雪

本文首发自BCH儿童感染