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社区获得性肺炎（CAP）是全球主要的传染病负担，是入住ICU的常见病因。22%～42%的CAP患者需要住院治疗，其中17%～21%的住院患者为重症社区获得性肺炎（SCAP）。SCAP常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克和多器官功能衰竭等肺部和肺外并发症，其总体病死率为20%～60%。19世纪末及20世纪初对SCAP患者的病原学调查研究表明，该群体最常见的病原微生物是肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌和流感嗜血杆菌。长期以来，肺炎链球菌被认为是CAP及SCAP最常见的致病菌。入院后早期充分的经验性抗感染治疗是改善此类患者预后的重要措施之一。本文将对成人SACP的病原学分布现状进行概述，旨在为临床及早启动抗感染治疗提供参考。

俄罗斯一项关于免疫力正常的SCAP患者病原学的前瞻性研究表明，64.3%的SCAP患者发现一种病原体感染，35.7%的患者发现两种或两种以上病原体。单一感染中最常见的病原体是肺炎链球菌，其次分别为甲型流感病毒、鼻病毒、金黄色葡萄球菌和人类偏肺病毒，发生率分别为42.2%、11.11%、8.89%、6.67%和6.67%。无论是单纯感染还是混合感染，肺炎链球菌都是最常见的病原体。该研究中采用传统病原学培养联合RT-PCR及抗原检测在70例（64.2%）患者中作出SCAP病因诊断。最近来自加拿大的一项关于SCAP流行病学及病原学的回顾性研究也证实了肺炎链球菌是最常见的病原体（28.2%），其次是流感嗜血杆菌（19.7%）、甲型/乙型流感（16.2%）和金黄色葡萄球菌（14.5%）。值得关注的是，培养的17株金黄色葡萄球菌中有7株（41.2%）耐甲氧西林。该研究中所使用的病原学检查方法与俄罗斯研究大致相同。185例患者中有63.2%找到病原学依据，病原学阳性率与来自俄罗斯的研究基本相同。

近年来，宏基因组二代测序技术（mNGS）检测速度快、准确性和敏感性高以及病原学覆盖范围广，尤其是对于特殊及少见病原体检出率高，可很好地弥补传统检测技术存在的不足，已成为医学微生物检测中一项非常有前景的技术，可能对SCAP的病原谱分布产生新的影响。国内于2018年开展的两项多中心SCAP病原学研究具有重要的临床参考价值。Wu等用肺泡灌洗液进行mNGS联合其他检查方法对329例SCAP患者病原学进行分析，结果表明92.4%的患者找到了SCAP的病原学依据。单纯mNGS的总微生物检出率为90.3%，其他技术的病原学检出率为39.5%。在免疫功能正常的患者中，最常见的病原体是肺炎链球菌（14.8%）、鼻病毒（9.8%）、流感嗜血杆菌（9.1%）、金黄色葡萄球菌（8.7%）、鹦鹉热衣原体（8.0%）和嗜肺军团菌（7.2%）。而在免疫功能低下的患者中，肺孢子菌（44.6%）、肺炎克雷伯菌（18.5%）、肺炎链球菌（15.4%）、流感嗜血杆菌（13.8%）和铜绿假单胞菌（13.8%）是最常见的病原体。詹庆元教授团队的一项单中心研究表明，肺孢子菌是免疫抑制患者SCAP的首要病原体（55.6%），其次是巨细胞病毒（47.5%）和曲霉（23.2%）。该研究中19%的患者检测出细菌感染，前三位常见的细菌分别是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及肺炎克雷伯菌，该研究中流感病毒感染发生率为15.2%。Qu等纳入国内17家医院共275例SCAP患者，采用mNGS、PCR、传统培养及抗原检测等手段明确病因。mNGS联合其他检测手段总体的病原学阳性率为74.2%。流感病毒（23.2%）、肺炎链球菌（19.6%）、肠杆菌科（14.6%）、嗜肺军团菌（12.6%）、肺炎支原体（11.1%）是前五位常见病原体。在198例明确致病菌的患者中，单一病原体感染占87.9%，其中细菌占58.1%，病毒占25.3%。该研究结果未将纳入的SCAP患者根据免疫功能是否正常进行划分。值得注意的是，该研究中流感病毒首次在SCAP中占有首要地位。导致这些差异的主要原因可能在于后者的研究中纳入较多北方医院，冬季北方流感的流行程度较南方更加严重。

一直以来，病毒在CAP的发病中被认为发挥次要作用，然而，越来越多的研究表明病毒经常出现在CAP及SCAP中。从2003年冠状病毒肺炎传播至H1N1及H7N9甲型流感病毒性肺炎的区域爆发，以及2019年底COVID-19的全球播散，病毒感染引起的SCAP已得到高度关注。在Wu等的研究中，329例患者中有45.0%检测到一种病毒病原体。最常见的是鼻病毒、甲型流感病毒、巨细胞病毒和腺病毒。在免疫抑制群体中，EB病毒、单纯疱疹病毒1型、鼻病毒、流感病毒、腺病毒是最常见的病原体。在詹庆元教授团队的研究中，巨细胞病毒是导致免疫抑制群体发生SCAP的第二大病原体（47.5%）。在Qu等的研究中，流感病毒是导致SCAP的首要病原体（23.3%），考虑与冬季这一季节有关。腺病毒是第二位导致SCAP的病原体。在免疫功能正常的个体中，腺病毒感染大多轻微且具有自限性，但在年轻患者中也出现了严重甚至致命的病程。

我们中心也报道过一例因腺病毒感染致SCAP，需要机械通气及ECMO治疗。然而，在中国的两项前瞻性多中心研究中没有发现人偏肺病毒，这一研究结果与来自俄罗斯的研究有所差别，可能与区域有关。同时，该呼吸道病毒更可能倾向于轻度至中度肺炎。在西班牙一项纳入148个ICU单元的研究中，流感病毒合并感染从11.4%增加到23.4%，并与ICU死亡率增加相关。新加坡一项纳入117例患者的单中心临床研究表明，在42.7%的患者中发现了病毒，最常见的病毒种类是甲型流感病毒（24%），其次是鼻病毒（5.1%）、人偏肺病毒（4.3%）及乙型流感病毒（4.3%）。Piralla等回顾了7年来意大利北部冬春季节SCAP的微生物学数据，发现54.6%的患者有一种或多种呼吸道病毒感染。分离出的两种最常见的病毒是甲型流感病毒和鼻病毒，该研究结果与来自新加坡的研究结果基本一致。

上述研究结果表明，SCAP的管理策略应包括快速呼吸道病毒检测，如流感病毒、鼻病毒、腺病毒。在我国，尤其在免疫抑制群体中尚需要关注巨细胞病毒感染。

非典型病原体肺炎（如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）是CAP的重要病因。嗜肺军团菌肺炎约占欧美所有需要住院治疗CAP患者的2%～15%，被认为是SCAP常见病因之一。智利的一项关于SCAP多中心前瞻性研究发现，嗜肺军团菌（8.6%）占比仅次于肺炎链球菌（26%），其次是肺炎支原体（6%）和肺炎衣原体（4%）。国内Qu等报道SCAP中嗜肺军团菌和肺炎支原体的占比分别为11.3%和9.9%。国内的另一项研究表明嗜肺军团菌是免疫力正常成人群SCAP常见的致病菌（7.2%）。虽然鹦鹉热衣原体已被认为是CAP的致病病原体，但成人CAP患者中鹦鹉热衣原体感染的流行病学仍不清楚。既往血清学研究表明，CAP病例中鹦鹉热衣原体的感染率为0～6.7%。然而，尚不清楚鹦鹉热衣原体在SCAP中的比例。在Wu等的研究中，免疫正常人群鹦鹉热衣原体的感染率为8%，免疫受损个体的感染率接近5%，提示该病原体也是SCAP病原谱的重要成员。

目前，SCAP仍是威胁人类健康的重要病因，包括近年来全球流行的COVID-19，因此其病原学诊断至关重要，不同宿主免疫状态往往决定了感染病原微生物的类别和疾病的严重程度。总体而言，免疫功能正常人群SCAP的病原谱仍然以肺炎链球菌、以流感病毒为代表的呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌以及非典型病原体为主。免疫功能受损人群SCAP病原谱则主要以机会性感染为主，如肺孢子菌及其他真菌感染，同时，巨细胞病毒和革兰氏阴性菌也是常见的病原体。全世界范围内以及国内不同区域的SCAP的微生物病原谱不尽相同，主要受季节性气候变化、疫苗接种计划推广和病原体特有性的影响。以mNGS为代表的新型检测技术联合传统的经典的病原学检测方法可以准确识别和区分相关病原体，有助于SCAP的精准化治疗。