作者：广州医科大学附属第一医院 马冉 刘春丽

当重度肺动脉高压患者遭遇肺癌，如何创造条件尽快手术？过了手术关，患者好转后因自行停药再次病重入院。休克、感染、原发病进展，抽丝剥茧，主要矛盾究竟是什么？如何再次挽救命垂一线的他？一波三折，且听笔者慢慢道来。

病例简介

患者冯先生，男，69岁。

第一次入院（2018年8月）

患者5年前无明显诱因出现咳嗽及反复活动后气促，多次到当地医院就诊后症状仍反复出现并逐渐加重。现上2层楼即明显气促，遂至我院门诊就诊。查心脏彩超提示重度肺动脉高压，遂收住院进一步诊治。患者自起病以来，精神、睡眠可，胃纳差，大小便正常，近期体重无改变。既往史、个人史无特殊。

体格检查

T 36.1℃，P 99次/分，R 20次/分，Bp 126/74 mmHg。SpO₂（未吸氧）93%。颈静脉无怒张，呼吸节律对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。

门诊辅助检查 

① 心脏彩超：考虑肺心病声像，三尖瓣重度返流，估测肺动脉压86 mmHg。左室收缩功能未见异常。② 胸部平扫+增强：左下肺背段斜裂旁结节，肺癌与机化性肺炎相鉴别；慢支炎、肺气肿，双肺多发肺大泡。③ 肺通气+弥散功能：小气道功能障碍、弥散功能中度下降，支气管激发试验阳性。

入院诊断

① 气促查因：肺动脉高压？② 慢性肺源性心脏病 心功能III级。③ 支气管哮喘？

我科诊治过程

初步考虑

患者老年男性，反复气促并进行性加重，结合病史和门诊检查，有两方面问题需要进一步明确：① 肺动脉高压的确诊、求因、危险分层？② 左下肺结节，未排除肺癌可能，如何明确诊治？

主要诊疗措施

1. 行右心导管术测得肺动脉平均压39 mmHg、肺小动脉楔压11 mmHg，肺血管阻力5.5 woods，确诊毛细血管前性肺动脉高压。

2. 入院后刘春丽主任查房，发现患者双侧鼻唇沟变浅、嘴部轮匝肌明显、手指末端缩短，手指皮肤僵硬，结合抗核抗体谱十一项：抗着丝点B蛋白抗体：强阳性（+++），抗核抗体定量：286.87 U/ml，请风湿科会诊后诊断系统性硬化病（SSc）。因此考虑SSc-PAH。

3. 行6分钟步行试验295 m，NT-pro BNP：234.20 pg/ml，右心导管CI：3.2 L/min/m²，心功能分级：Ⅲ级。肺动脉高压危险分层为：中危。

4. 行全身PET-CT检查，见左下肺背段结节与斜裂关系密切，糖代谢轻度升高。胸外科会诊后考虑肺癌可能性大，建议手术。

然而，合并肺动脉高压的外科手术患者，死亡率是明显增高的。肺动脉高压患者有其特殊的病理生理学，右心室代偿储备有限，右心室射血阻力增加，右心室输出量降低，最终左心室充盈减少。麻醉和手术诱发的急性右心衰，可使患者血流动力学进一步恶化，并伴肺血管阻力额外的增加和右心室功能下降而死亡。再加上术后疼痛、进行性心功能下降等因素，对患者来说，雪上加霜！

我们必须尽快降低患者肺动脉压，为患者创造手术时机。

予甲强龙40 mg抗炎治疗SSc。根据PAH危险分层提示中危，使用贝前列素钠片40 μg tid+口服西地那非25 mg tid靶向治疗肺动脉高压。通过积极降肺动脉压、抗炎，加强平喘及支持等治疗，尽量降低麻醉和围手术期的相关风险，创造手术机会。

积极治疗后转入胸外科，手术室喉罩静脉麻下行“VATS左下肺楔形肿物切除术”，术程顺利，术中出血约10 ml，术后停留左下胸管1条。病理结果：肺浸润性腺癌。术后无创呼吸机辅助通气，积极镇痛，第二天复查胸片见肺复张良好，予转回普通病房后出院。

出院诊断

1. 系统性硬化症相关肺动脉高压（中危，心功能Ⅲ级）

2. 系统性硬化症

3. 左下肺腺癌，VATS左下肺楔形肿物切除术

出院后规律口服西地那非25 mg tid+贝前列素20 μg tid降肺动脉压治疗。同时口服环磷酰胺治疗SSc。

今年年初，患者自觉症状较前明显好转，遂自行停止口服贝前列素片及西地那非，共停药1月余。

第二次入院（2019年3月26日）

患者因“咳嗽、咳痰加重1周”入院，咳黄色粘痰，不易咳出；气促明显加重，平卧、穿衣、起床等轻微活动即诱发气促，再次来到我院就诊。患者自起病以来，精神、睡眠可，胃纳差，大小便量少，近期体重无改变。

阳性体征

体温36.7℃，脉搏70次/分，呼吸32次/分，血压93/71 mmHg；SpO2 85%（面罩吸氧5 L/min），呼吸急促，听诊双肺呼吸音粗，少许湿啰音。

当晚急查

血常规：WBC 8.0×10⁹/L，N% 91%，HGB 115 g/L。血生化：尿素氮 32.5 mmol/L，肌酐301 μmol/L。心梗鉴别六项：AST 1212 U/L，CK 503 U/L，CKMB 44 U/L，LDH 1813 U/L，aTnI 2.00 ug/L，MYO 683 ug/L。凝血功能：PT 32.4 s，APTT 50.1 s，INR 3.16，D-D 4937 ng/ml。血气分析：pH 7.263，pCO₂ 14.5mmHg，pO₂ 118.1 mmHg（AirVO₂+面罩持续给氧，氧浓度60%），碳酸氢根浓度6.3 mmol/L，AB 19.4 mmol/L。胸部X线检查如下：

入院当天晚上评估病情

考虑患者感染诱发心衰，肺心病加重，予：告病重；特治星q 8h抗感染；呋塞米20 mg静推利尿；沐舒坦30 mg bid静滴化痰；AirVO₂+面罩持续给氧（AirVO₂通气，FIO₂ 60%）。

病情变化

第二天上午刘春丽主任查房时，患者气促明显加重，昨日入院后入液195 ml，尿量60 ml。

血压80/55 mmHg，SPO₂ 90%（AirVO₂通气下，温度31℃，流速45 L/min，FIO₂ 60%），心率75次/分，床边查看患者：神志清楚，颈静脉充盈，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双肺可闻少许湿啰音。心界不大，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。

化验结果回报示，血乳酸：6.94 mmol/L，葡萄糖8.43 mmol/L，BUN 41.4 mmol/L，肌酐 355 μmol/L，离子钙 1.68 mmol/L。血气分析：pH 7.237，pCO₂ 19.1 mmHg，HCO3- 7.8 mmol/L，BE- 18.2 mmol/L。PRO-BNP 3142 pg/ml；CKMB 36.0 U/L，aTnI 2.60 μg/L；ALT 600.9 U/L，AST 619.0 U/L，总胆红素47.4 μmol/L，直接胆红素24.4 μmol/L，γ-GT 80.9 U/L；PCT 1.72 ng/ml；CRP 4.87 mg/dl；ANA 282.37 U/ml。

追问病史，患者入院前数日未进食，尿量较往日明显减少。考虑目前以低血容量性休克为主，合并梗阻性+心源性休克，同时存在肺部感染，需预防体循环淤血诱发的肠源性感染。

调整治疗方案

予留置胃管，肠内营养支持，胃肠补充温开水（50 ml/h），调高床头。予适当加强补液，控制补液速度为60 ml/h。适当补碱纠正酸中毒。加用多巴酚丁胺强心及多巴胺升压。予万艾可联合瑞莫杜林（皮下+静脉微泵）降低肺动脉压。予甲强龙40 mg qd静滴抗炎。抗生素改美平g q12h。予深静脉置管（经股静脉），输注新鲜冰冻血浆200 ml。予肝素预防性抗凝。

患者气促症状较前逐渐好转，血压逐渐上升，复查血气代酸较前明显好转，乳酸、肌酐逐步下降。血乳酸3.85→2.66→1.86 mmol/L；肌酐432→328→219→163 μmol/L；血气分析：pH 7.362→7.416，pCO₂ 32→30.7 mmHg，HCO3- 17.7→19.3 mmol/L，BE- 6.4→-3.9 mmol/L；NT proBNP 4074→5142 pg/ml，aTnI 2.60→2.0→0.65 μg/L；ALT 70.4U/L，AST 40U/L，总胆红素51 μmol/L，直接胆红素22 μmol/L，γ-GT 140.9 U/L；PCT 0.13 ng/ml。复查床边胸片见双肺渗出减少（如下图）。

患者病情渐趋稳定，似乎看到了胜利的曙光。然而，好景不长......

入院第9天

患者气促较前再次稍加重，伴腹胀，SpO₂ 87%-91%（AirVO2通气下，温度31℃，流速45 L/min，FiO₂ 75%），心律110-120次/分，血压106/65 mmHg。

床边查看患者：神志清楚，口腔内可见白斑，颈静脉怒张，呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，无腹痛，肠鸣音正常。复查肌钙蛋白I升至0.82 μg/L（较前升高）。复查胸片双肺渗出再次增多（如下图）。B超见中量腹腔积液，少量双侧胸腔积液。

再次调整治疗策略

结合患者气促加重，心率增快，血氧降低，胸片提示心影增大，肺淤血，aTnI增高，考虑容量负荷过重，心衰加重，予：严格控制补液。加用静脉呋塞米利尿及西地兰强心治疗。同时予患者禁食、肛管排气。腹腔穿刺置管引流术，引流腹腔积液。

出院时情况

患者气促症状较前明显好转，咳嗽、咳痰较前减少，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。腹引流管已拔除。查体：血压106/64 mmHg，SpO₂ 98%-100%（FIO₂ 40%），神志清醒，颈静脉充盈，呼吸稍促，双肺可闻少许湿啰音。心律80次/分。腹部平坦，双下肢无水肿。复查血常规、肝功能、电解质、心肌酶学、血糖：正常。D-二聚体2818 ng/ml FEU。BUN 8.5 mmol/L，肌酐78 μmol/L，NT proBNP 3232 pg/ml。

出院后继续予三联降肺动脉高压药物治疗（瑞莫杜林+他达拉非+波生坦），小剂量激素治疗硬皮病（风湿科意见）。

上个月冯先生再次来我院门诊找刘主任复诊，自诉活动后气促较前明显改善。波生坦62.5 mg bid、希爱力20 mg qd（2019-5-17起）治疗后可自行上2楼。

查体：SpO₂ 90%（吸空气下），心率92次/分，BP 105/67 mmHg。听诊P2>A2，余查体无特殊，双下肢无浮肿。

血生化：葡萄糖4.93 mmol/L，BUN 6.4 mmol/L，肌酐136 μmol/L，离子钙2.17 mmol/L。D-二聚体616 ng/ml。肝功能、凝血功能无明显异常。ESR 30 mm/h；PRO-BNP 1288 pg/ml，6-MWD 387m。静息下Borg呼吸困难评分：0分。

复查CT（如下图） 

系统性硬化症相关肺动脉高压

系统性硬化症（SSc）是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，可影响心、肺、肾和消化道等器官功能的结缔组织病，SSc最常见的脏器损害包括肺间质病变和肺动脉高压（PAH）。PAH是SSc的常见并发症，SSc患者约7.5%~12.0%合并PAH，从出现症状到确诊为PAH多数超过1年，超过2/3患者在诊断为PAH时心功能已达Ⅲ级，诊断PAH后中位生存时间不超过3年。PAH继发右心功能衰竭，是导致患者死亡的主要因素之一。

研究发现SSc-PAH比特发性PAH和其他CTD-PAH预后更差。因此，进行早期的肺动脉高压靶向治疗应得到广泛重视。当初次诊断PAH时，患者应首先进行危险分层，低危患者可考虑单药治疗，中危和高危患者，提倡早期联合治疗。治疗目标是改善心肺功能状态。另外，SSc患者合并肿瘤的发生率较高，与普通人群相比，SSc患者发生肿瘤的风险增加了75%。诊疗过程需注意监测和排查。

刘春丽主任点评

本例患者气促起病，我院确诊SSc-PAH，诊治过程中发现左肺浸润性肺癌。由于PAH患者右心代偿储备有限，麻醉和手术可能导致血流动力学进一步恶化，风险极大，加之术后疼痛等并发症，对于患者更是雪上加霜，需创造条件、抓住时机，尽早手术。

而后，患者自行停用肺动脉高压靶向药物导致再次病重入院。究其原因，是单纯的原发病进展，还是混杂其他因素？异病同相，殊途同归，要结合病史和相关检查，抓住病情变化的主要矛盾。患者体循环-胃肠道淤血，肠道菌群失调，加之长期口服免疫抑制剂后存在免疫功能受抑，可能诱发潜在致病性的G（-）杆菌的过度增长，抗生素需注意覆盖G（-）杆菌。

肺动脉高压患者的容量管理极其谨慎，对合并低血压或休克患者应适当补液，动态观察病情变化，从容量不足到容量超负荷，往往只是一瞬间。治疗方案需根据病情变化而随时调整，过度治疗、治疗不够、延误治疗都要及时避免。最后，肺动脉高压靶向治疗必须在专业医生指导下长期规范用药。

文章转自“南山呼吸”微信公众号