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成果名称：肥厚型心肌病患者中心脏磁共振延迟增强评估，优化当前指南的危险分层
发表形式：《欧洲心脏杂志》[Eur Heart J，IF（2023）：39.3]
通讯作者：赵世华
第一作者：王家鑫
主要作者单位：中国医学科学院阜外医院
高效识别肥厚型心肌病（HCM）高危患者是预防心原性猝死（SCD）的关键。该研究验证了国际指南中植入式心脏复律除颤器推荐等级模型的临床价值，并在此基础上提出了磁共振延迟强化（LGE）预测SCD的新界值，优化了危险分层。
研究人员回顾性连续纳入了774例接受心脏磁共振检查的肥厚型心肌病（HCM）患者。在7.4±2.5年的随访期间，46名（5.9%）患者发生了心原性猝死（SCD）终点事件。SCD患者具有更高的ESC Risk-SCD评分（4.3±2.4% vs.2.8±2.1%，P＜0.001）和LGE范围（13.7±9.4% vs. 4.9±6.6%，P＜0.001）。该研究首先对不同国际指南的埋藏式心脏复律除颤器推荐等级（ICD-COR）模型的临床价值进行外部验证。
研究人员发现，与2014年欧洲心脏病学会（ESC）旧模型相比，2022年ESC新模型预测SCD事件的曲线下面积（0.76 vs. 0.63）、敏感度（76.1% vs. 43.5%）、阳性预测值（16.8% vs. 13.6%）和阴性预测值（98.1% vs. 95.9%）均有所增加。2011年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）模型、2014年ESC模型、2020年AHA/ACC模型和2022年ESC模型预测SCD事件的C统计量分别为0.68、0.64、0.76和0.78，说明2020年AHA/ACC和2022年ESC模型的SCD预测效能均较其前序版本更高。
此外，LGE≥15%是2020年AHA/ACC和2022年ESC指南预测模型的重要指标，然而这一界值会使得LGE＜15%患者的SCD风险被忽视。针对这一关键问题，本研究结果显示，在LGE＜15%的患者中，LGE ≥5%患者发生SCD事件的风险在调整协变量后是LGE＜5%患者的7倍。无论是在ICD-COR Ⅱ级推荐还是ICD-COR Ⅲ级推荐患者中，LGE ≥5%且＜15%患者发生SCD的风险均显著高于LGE＜5%的患者（P均＜0.001），说明LGE≥5%这一新界值具有优化SCD危险分层的临床价值。
研究“Assessment of late gadolinium enhancement in hypertrophic cardiomyopathy improves risk stratification based on current guidelines”结果于2023年发表于《欧洲心脏杂志》（IF=39.3）。该成果为阜外医院独家所有，王家鑫为第一作者，赵世华为最后责任作者，杨淑娟为共同第一作者，陈秀玉为共同责任作者。
赵世华教授：心原性猝死（SCD）是肥厚型心肌病（HCM）患者中最为凶险的临床结局，整体年发病率约为0.8%。SCD的发生往往伴随着心脏电风暴和严重的室性心动过速或心室颤动，患者甚至会在毫无临床预兆的情况下发生猝死，无疑给人口健康和社会经济带来沉重负担。
过去，SCD的危险分层主要依赖于临床症状、家族史和心电检查等信息，但是这些信息往往只能体现病情的表象，不能反映心脏本身的结构、功能和组织学异常，而后者对SCD的预后价值更为重要。
如今，随着心脏磁共振（CMR）为代表的高级影像学技术的进步和普及，越来越多的临床医师和专家认识并重视影像学指标对SCD的危险分层价值。正因如此，以2022年欧洲心脏病学会（ESC）和2020年美国心脏协会（AHA）为代表的国际HCM指南，将心脏磁共振延迟强化（LGE）等指标纳入SCD危险分层模型中，以期更加高效地指导埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗、预防SCD的发生。本研究验证了不同国籍指南ICD推荐等级（ICD-COR）模型的临床价值，发现2020年AHA/ACC和2022年ESC模型的SCD预测效能均较其前序版本更高。
然而，2020年AHA/ACC和2022年ESC指南将LGE≥15%作为SCD预测模型的重要指标，但这一界值会使得LGE<15%患者的SCD风险被忽视。针对这一关键问题，研究发现，在LGE<15%的患者中，LGE≥5%患者发生SCD事件的风险在调整协变量后是LGE<5%患者的7倍。无论是在ICD-COR Ⅱ级推荐还是ICD-COR Ⅲ级推荐患者中，LGE≥5%且＜15%患者发生SCD的风险均显著高于LGE ＜5%的患者（P均 <0.001）。说明LGE≥5%这一新界值具有优化SCD危险分层的临床价值。
宝剑锋从磨砺出，研究团队在心脏磁共振研究道路上深耕十余年。从跟跑、并跑、到国际领跑，团队砥砺前行，坚持不懈地向国际学术界发出中国学者的声音。这一研究还受到国际同行的密切关注，瑞士伯尔尼大学医院Christoph Gräni教授受邀发表述评称本研究“弥补了知识鸿沟”，具有重要临床价值。本研究不仅得到了学术界的广泛认可，更是弥补了国际研究中以欧美人群为主、缺乏中国乃至亚洲人群研究的空白，为HCM的临床管理提供了新的影像学见解。
明确关键临床问题是做好临床科研工作的第一步。带着批判性思维认真阅读指南及大量高水平论文，形成对相关疾病研究现状的充分认知，并从中寻找关键问题和紧迫问题，是做好科研尤其是临床研究的重中之重。
以本研究为例，随着2022年欧洲心脏病学会心律失常指南的发布，肥厚型心肌病的预测模型也随之更新。但是该指南的预测效能亟待外部验证，并且需要与2020年美国心脏协会的预测模型进行横向对比。此外，这两种模型均将基于心脏磁共振心肌延迟强化所对应的心肌纤维化范围大于等于心肌总质量的15%作为心原性猝死高危风险的阈值，因此那些范围不足15%但存在心肌纤维化的中危患者即“灰色地带”人群被排除在预防性治疗和监测之外。因此，模型外部验证和LGE的危险分层价值便是本研究的关键临床问题，也是全世界肥厚型心肌病研究中最关切的临床问题之一。
心脏磁共振的发展与推广继往开来。精准医学离不开精准的影像手段，心脏磁共振有别于其他影像学方法的重要特点就是能够无创表征心肌组织学病变、揭示心力衰竭和心律失常的病理基础。换言之，常规的影像学方法旨在显示心脏病的解剖与功能变化，无法反映心脏病发生和发展的病理生理学过程，如心肌坏死和纤维化，过去只能通过心肌活检或尸检方才能够获得。磁共振无创、无辐射，一次扫描即可完成心脏的全面评估，因其对环境无害，对人体无损伤，可重复检查，老少皆宜，因此具有广泛的临床应用前景。因此，心脏磁共振的大力发展与推广势在必行，并且随着心脏磁共振扫描和后处理的标准化，越来越多的心脏疾病患者将从中获益。
中国医学科学院阜外医院博士生导师、一级主任医师，北京协和医学院长聘教授，我国心血管影像领军人物，国际心血管磁共振领航者。长期从事心肌纤维化研究，发现影像映射病理特征规律，实现“病理影像化”无创诊断，突破了长期以来依赖心肌活检的难题；创建了心肌纤维化磁共振诊断、预后与危险分层的评估新体系，获国家奖；发现了心律失常的特异调控因子，为心原性猝死的预防、治疗以及药物研发等提供新靶标；在国际上首创经导管“试封堵”评估先天性心脏病肺动脉高压可逆性，改变国际临床诊疗范式。
累计发表研究论文418篇，包括SCI收录论文186篇，其中第一或通讯112篇；中文232篇，其中在中华心血管病杂志和中华放射学杂志发表第一作者论文40篇，通讯50篇，牵头制定专家共识6项。代表性研究成果（最后通讯作者）发表在国际心血管领域顶级期刊Circulation（2篇）、European Heart Journal以及影像学顶级期刊Radiology等。作为第一完成人先后获国家和省部级成果奖9项，包括国家科技进步奖二等奖、教育部科技进步奖一等奖（2项）、华夏医学科技奖一等奖，2022年获北京医学科技特等奖等。作为项目首席专家承担 “十四五”国家重点研发计划重点专项，主持三项国家自然科学基金重点和重点国合项目。
北京协和医学院2019级直博生。研究方向：（1）缺血性心脏病与非缺血性心脏病的磁共振诊断与研究；（2）肥厚型心肌病的临床及影像队列研究、生存分析、预测模型。主要研究成果：（1）验证并优化了2022年欧洲心脏病学会心律失常指南中肥厚型心肌病心原性猝死预测模型，并开发了磁共振延迟强化序列的精细化危险分层价值；（2）揭示了肥厚型心肌病基因突变与左心房心肌病的内在联系，并开发了心脏磁共振左心房应变技术对肥厚型心肌病基因突变的预测价值；（3）开发了心脏磁共振左心房应变技术在肥厚型心肌病心原性猝死中的预后价值；（4）揭示了急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心肌组织成纤维细胞活化进程与心肌水肿范围、心肌梗死范围以及再灌注损伤的内在联系。
以第一作者身份累计发表研究论文10篇，包括SCI收录论文4篇、中文核心期刊论文6篇。代表性研究成果发表在国际心血管领域顶级期刊European Heart Journal（影响因子39.3）。
赵世华教授团队在心脏磁共振领域深耕十余年，从基础研究到临床研究，从发病机制到诊断预后，带领我国心脏磁共振从“跟跑”、“并跑”到“领跑”全球，并相继荣获国家科技进步奖二等奖和多项教育部成果奖。团队已经在肥厚型心肌病、扩张型心肌病、冠心病、高血压性心脏病、致心律失常型心肌病、先天性心脏病等领域取得重要进展，研究成果发表在国际顶级学术期刊如《circulation》（循环）、《Radiology》（放射学）等。基于以上研究成果，赵世华教授首次提出“病理影像化”重要理论，发表于我国顶级学术期刊《Science Bulletin》（科学通报英文版），旨在帮助人们全面认识磁共振的价值。
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