程璘令教授：

目前该患者诊断重症社区获得性肺炎（SCAP），国内外针对SCAP的流行病学调查显示首位的致病菌还是肺炎链球菌，其他非典型病原体包括军团菌、鹦鹉热衣原体等。其次，导致SCAP的病原体还有病毒，可以考虑流感病毒、腺病毒等。另外，MRSA也是临床可见的引起SCAP的病原体。针对该患者，结合前期抗感染治疗情况分析，可以排除肺炎链球菌、非典型病原体感染。腺病毒感染可见肺实变病灶，大部分伴有胸腔积液。而该患者影像学以实变为主，但无胸腔积液。病毒感染可以进一步排查。患者前期用药方案基本覆盖了常见病原体，但治疗一段时间后无效，下一步我们可以行支气管镜检查，并同时做BALF和血的NGS检测，如果同时指向同一病原体，那么其致病的可能性就极高。SCAP血流感染的概率可以达到40%～50%。原发的肺念珠菌病较为少见，多继发于血流感染和腹腔感染。如果痰培养中反复出现念珠菌，应考虑如果是多部位的念珠菌定植，其会增加血流感染风险。所以目前我个人认为念珠菌不是致病菌，但要警惕其增加血流感染风险以及增强其他病原体的侵袭性。所以现阶段对于病原体的诊断还是有些困难，下一步需要结合其他的病原检测技术以进一步明确责任病原体。

刘向群教授：

该患者目前在使用碳青霉烯类和糖肽类药物的情况下，病情仍在加重，血沉快，但PCT接近正常，结合患者的影像学表现，且无危险因素等情况分析，患者不符合MRSA感染表现。患者氧合下滑，出现Ⅰ型呼吸衰竭，从病原微生物角度分析，目前还没有覆盖的可能是CRE，以及非发酵杆菌中的不动杆菌或铜绿假单胞菌，但从影像学方面分析，不是非常符合，因为革兰阴性菌感染以实变为主要表现得并不太多，后续也可能出现坏死等表现。但该患者病灶范围扩大，但并无坏死、胸腔积液等表现。有文献显示腺病毒感染初期以实变为主，病变逐渐加重，抗生素治疗无效，血象和CRP高，PCT正常。但该患者始终无胸腔积液，不符合腺病毒感染的表现。一般我们认为痰培养出的念珠菌大多无临床意义，因为咽喉部的污染情况较为严重。该患者初期的影像学表现为多叶多段实变，且范围逐渐扩大，影像学形态并未改变，因此判断其并非出现了新的继发感染，而是尚未找到真正的病原微生物，下一步仍需通过血和BALF的NGS检测积极寻找原因，在此基础上也不能排除非感染性疾病可能。下一步可以使用激素，观察患者对激素治疗的反应。另外，患者从发病初到现阶段的痰量始终不多，所以也考虑非感染性疾病和病毒感染。

邱忠民教授：

程璘令教授：

患者OP的诊断很明确，目前判断是COP还是SOP。从患者的病程分析，我仍然觉得前期存在感染，尤其是病毒感染并未进行更全面的排查。所以我考虑是否为前期病毒感染继发了OP。我们临床也曾遇到过腺病毒感染快速进展，并继发OP。单纯的COP急性进展的病例，我们临床见到的较少。患者病情较重，影像学进展快，急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）还可以解释部分病情。SOP我们曾经收治过，早期感染没有控制好，病情恶化，继发了OP。其实SOP中本身就包含了继发于感染，感染中较为常见的就是病毒感染和非典型病原体感染。也有学者对COP和SOP的影像学进行了鉴别诊断，他们认为铺路石征在SOP中相对更常见，而分布于外带的支气管周围的实变病灶在COP中可能相对更多。目前仍很难鉴别究竟是COP还是SOP。我个人更倾向于患者早期存在重症感染（如病毒性肺炎）恶化后继发的OP，后期通过激素治疗使病情得以控制。

刘向群教授：

患者最初的影像学就是多叶多段的实变表现，抗生素治疗无效，PCT始终接近正常，血沉快，病原学始终无有力的依据，病理检查提示OP，所以我认为感染在患者发病过程中仅是一部分因素。从影像学表现也可以发现，患者病灶是在原有基础上逐渐扩大的，具有很强的均质性，无坏死及液化表现。所以感染因素占比相对较小。所以我倾向于是在非感染性疾病的基础上出现COP的可能性更大。患者起病时的多叶多段病变，如果存在细菌或病毒感染，患者后期的呼吸道症状肯定会更重，氧合会更差，整体的消耗状态肯定会更严重。所以我认为患者还是存在原发的非感染性疾病，前期并未通过有效的激素治疗进行控制，使其病灶持续进展，使用激素后，患者症状明显缓解，CRP和血沉也恢复正常。所以我的看法是患者早期没有感染，而是机动起病的OP。

邱忠民教授：