1、急性心肌梗死

主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。

病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。

查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。

既往有心绞痛病史。

处理

初步诊断：急性心肌梗死。

鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓塞；急腹症。

主要诊疗措施：

1、卧床休息、吸氧；

2、急诊心电图检查和监护；

3、止痛： 吗啡、硝酸甘油；

3、心梗三联；肌钙蛋白；

4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；

6、 介入治疗（再灌注疗法）；

7、 手术治疗（再灌注疗法）；

8、 其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类、低分子肝素等；

9、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

2、一氧化碳中毒

病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医院。

查体：口唇黏膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。

处理：

初步诊断：一氧化碳中毒。

鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。

主要诊疗措施：

1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；

2、血液测COHb测定；

3、纠正缺氧：吸入纯氧、高压纯氧等；

4、防治脑水肿：20%甘露醇、呋塞米等；

5、促脑细胞代谢：能量合剂；

6、防治并发症：褥疮和肺炎；

7、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

3、有机磷中毒

病史：患者女，30岁，流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。

查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。

处理：

初步诊断：有机磷中毒。

鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。

主要诊疗措施：

1、全血胆碱酯酶活力测定；

2、迅速清除毒物：离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等；

3、催吐和反复洗胃；

4、胆碱酯酶复活剂：氯解磷定和碘解磷定等；

5、抗胆碱药：阿托品；

6、复方制剂：解磷注射液；

7、对症治疗：维护心肺功能，保持呼吸通畅；

8、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

4、糖尿病酮症酸中毒

主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。

病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。

查体发现：T 38.5℃，P 98次/分，BP100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。

处理：

初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。

鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。

主要诊疗措施：

1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；

2、输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；

3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；

4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；

5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；

6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；

7、向家属交代病情及诊治措施，并请其签字。

5、感染性休克

病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。

主诉：发热3天，伴意识模糊、尿少1天。

查体发现：未查。

处理：

初步诊断：感染性休克。

鉴别诊断：低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。

主要诊疗措施：

1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；

2、血流动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；

3、扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；

4、选择抗生素控制感染；

5、静滴5％碳酸氢钠200ml并根据血气分析结果，再作补充；

6、血管活性药物：多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用；

7、其他：糖皮质激素，毛花苷C、奥美拉唑等；

8、向家属交代病情及诊治措施，并请其签字。

6、过敏性休克

病史：诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。

主诉：突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓1分钟。

查体发现：未查。

处理：

初步诊断：过敏性休克。

鉴别诊断：迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。

主要诊疗措施：

1、立即停止输液；

2、0.1％肾上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分钟可重复；

3、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；

4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要时气管插管；

6、糖皮质激素：地塞米松10－20mg或甲泼尼龙120－240mg静滴；

7、补液：生理盐水平衡液；

8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定；

9、抗过敏：氯苯那敏10mg或异丙嗪25－50mg肌注。

10、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

7、中暑

病史：平素体健。

主诉：高热意识障碍抽搐1小时（夏季，中午，建筑工地）。

处理：

初步诊断：中暑。

鉴别诊断：1、脑炎；2、脑膜炎；3、脑血管意外；4、脓毒血症；5、甲状腺危象等。

主要诊疗措施：

1、血生化及血气分析；肝肾胰和横纹肌功能；凝血功能；尿液分析；头颅CT等；

降温；

2、并发症治疗（昏迷、心律失常心衰、代酸、肾衰、肝衰、DIC等）；

3、监测：体温、生命体征、凝血功能、肝肾功能及横纹肌溶解情况等；

4、职业中暑报告；

5、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

8、慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰

病史：有慢阻肺病史。

主诉：慢性咳嗽咳痰气促20年，加重伴意识障碍1天。

处理：

初步诊断：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。

鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；尘肺等。

主要诊疗措施：

1、建立通畅的气道；

2、氧疗；

3、血气分析及电解质等检查；

4、增加通气量、减少CO潴留；

5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

6、抗感染治疗；

7、并发症的防治；

8、营养支持；

9、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

9、脑血管意外

主诉：突发神志不清半小时。

病史：患者，男，65岁，半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清，被邻居发现急送至本院，有高血压病史。

查体发现：BP180/110mmHg，浅昏迷，颈软，双眼凝视右侧，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱，肌张力低，左肱二、三头肌、膝腱反射（++），左侧巴氏征阳性。

处理：

初步诊断：脑血管意外。

鉴别诊断：脑梗死、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。

主要诊疗措施：

1、保持病人安静，避免不必要的搬动；

2、保持呼吸道通畅，勤吸痰，必要时作气道内插管或气管切开术；

3、严密观察血压、心率，保持血压稳定，急性期控制血压在150～160mmHg；

4、影像检查：头颅CT和MRI；

5、使用脱水剂：20％甘露醇250毫升静脉快速点滴，每日2～4次，呋塞米20毫克静脉注射，每日2次；

6、急诊开颅手术；

7、防治感染；

8、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

10、血气胸

病史：无特殊病史。

主诉：突然出现左侧胸痛气促伴脸色苍白2小时。

处理：

初步诊断：左侧血气胸。

鉴别诊断：1、气胸；2、肺梗死；3、急诊心绞痛；4、急诊心包炎

主要诊疗措施：

1、严格卧床休息，镇静、镇痛；

2、吸氧；

3、监测生命体征；

4、血常规、血气分析、血凝功能检查、急性心梗三联等；

5、胸片及心电图检查；

6、胸穿及胸腔密闭引流；

7、手术；

8、向家属交代病情危重及诊治措施，并请其签字。

11、颅内血肿

病史：患者，男性，35岁，因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤，有短暂昏迷史，随后出现头痛、呕吐，伴烦躁不安、左侧肢体活动困难，症状逐渐加重。

查体：血压：170/110mmhg，神志清，烦躁，右瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，左下肢病理征阳性。

初步诊断：颅内血肿（硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可）。

鉴别诊断：外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑震荡、颅底骨折。

主要诊疗措施：

1、病情观察：留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化；

2、特殊监测：头颅CT或X光检查，可行颅内压监测等；

3、脑损伤的分级；

4、急诊处理要求：头颅CT或X光检查，保持呼吸道通畅，对症处理等；

5、昏迷病人的护理和治疗：保持呼吸道通畅，必要时气管插管或吸氧等；

6、脑水肿的治疗：20%甘露醇250ml静滴或呋塞米40mg静脉推注等；

7、手术治疗：有手术指证者尽早手术；

8、向家属交代迟发颅内血肿可能及诊疗措施，并请其签字。

12、禽流感可能

病史：家禽养户，最近有个别家禽病死。

主诉：高热鼻塞全身酸痛3天

初步诊断：禽流感可能

鉴别诊断：流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。

主要诊治措施：

1、报告行政领导及CDC；

2、进行隔离治疗；

3、血常规及胸片；

4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集；

5、对症治疗；

6、抗病毒治疗；

7、向家属交代病情及诊治措施，并请其签字。

13、急性阑尾炎

病史：患者，女性，25岁，因“右下腹痛5小时。”来院。患者5小时前无诱因下出现腹痛，开始腹痛位于脐周，现为右下腹痛，无腹泻，感恶心，无呕吐，伴发热。尿色清。

既往史：无殊。月经未延迟。

查体：血压：95/70mmhg，体温39度，神志清，心肺听诊无殊，腹平，右下腹压痛，伴反跳痛，腹肌紧张，右肾区叩击痛，肠鸣音2次/分。

初步诊断：急性阑尾炎。

鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病（宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎）、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。

主要诊疗措施：

1、查血常规和注意腹部体征；

2、手术治疗：一经确诊，应早期行阑尾切除术；

3、术前即应用抗生素；

4、急性阑尾炎的非手术治疗：抗生素和补液治疗等；(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许。）

5、阑尾切除后的并发症（1）出血；（2）切口感染；（3）粘连性肠梗阻等治疗；

6、向家属交代病情及诊治措施，并请其签字。