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不稳定心绞痛患者一例（非介入病例）

2020-08-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者:于一首都医科大学附属北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：患者男性，47岁。发作性胸闷气短1月
现病史：患者1月前于活动后开始反复出现胸闷、气短，无明显胸痛，无心悸出汗，无头晕黑矇，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，每次持续2-3分钟，休息后缓解。当地医院行冠脉CTA检查提示前降支重度狭窄，现为进一步诊治于我科住院治疗。
既往史：高脂血症病史3年，口服阿托伐他汀20mg治疗，否认高血压病，否认糖尿病史。

诊疗思路及过程

胸片未见异常。
心电图未见明显异常。
血常规、肝肾功正常。
总胆固醇：7.26 mmol/L
甘油三酯：0.94 mmol/L
高密度脂蛋白：0.93 mmol/L
低密度脂蛋白：5.68 mmol/L

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
高脂血症

治疗方案

入院后完善相关化验检查，行冠脉造影术，前降支狭窄75-80%，为临界病变，与患者沟通后，患者希望暂时不植入支架，通过强化降脂达到延缓斑块进展甚至逆转斑块的目的，一年后再复查冠脉造影，后给予抗血小板、降脂稳定斑块（他汀联合PCSK9抑制剂）、扩冠、保护胃粘膜等药物治疗，术后病情平稳，无不适，可出院继续药物治疗。

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复
复查血结果提示：
血常规、肝肾功无异常
总胆固醇：2.21 mmol/L
甘油三酯：0.76 mmol/L
高密度脂蛋白：0.97mmol/L
低密度脂蛋白：0.89 mmol/L

临床思辨

该患者虽为冠脉单支病变，但患者胆固醇水平极高，且患者无其他冠心病危险因素，考虑冠脉病变与血脂水平密切相关，根据2019年ESC指南，患者应用他汀类药物降脂治疗，低密度脂蛋白达标应小于1.4mmol/L，然后患者入院检查为5.68mmol/L，未达标。故加用pcsk9抑制剂协同降脂治疗。1月后复查显示血脂已降至达标，未再发心绞痛。
2019ESC血脂异常指南提出，对于ACS的患者，在已使用最大耐受剂量他汀和依折麦布联合治疗后，LDL-C仍未达标，应考虑在事件发生后尽早(如有可能，在因ACS事件住院期间)加用PCSK9抑制剂。
ACS患者需要尽早启动强化降脂治疗，新指南目标值更低，但我国LDL-C血脂达标率低，血脂管理策略亟待规范。
阿利西尤单抗是目前唯一拥有显著降低近期ACS患者心血管事件循证支持的PCSK9抑制剂，可快速、强效降低LDL-C，达标率高，并证实与降低全因死亡风险相关。

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