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入院基本情况
患者信息：男，54岁。
主诉：大便带血半年，确诊直肠癌5天。
现病史：2020年9月无明显诱因出现大便带血，对症治疗效果差。在南阳某某医院查肠镜见：距肛缘10-16cm直肠可见环周生长不规则新生物，上覆污苔，边缘隆起，管腔呈中心性狭窄，内镜尚可通过，质地脆触之易出血，取6块送检。病理回示（2020.09.17）:（直肠）中分化腺癌。查CEA示：250ng/ml。为进一步诊治来我院。
初诊时检查结果
2020.09.23 直肠MRI影像：直肠异常改变，符合直肠Ca。发现直肠癌距肛门位置小于10cm。
图1 初诊时直肠MRI
2020.09.25 上腹部MRI影像：肝内多发占位性病变（6个），考虑多发转移瘤。
图2 初诊时上腹部MRI
2020.09.25基因检测：RAS、BRAF V600E野生型MSS
图3 基因检测结果
入院诊断
低位直肠中分化腺癌 cT4aNxM1a ⅣA期
同时性肝多发转移 RAS、BRAF V600E 野生型 MSS
第一次MDT
MDT结论：1、直肠病情评估为低位直肠癌，可切除，强化同步放化疗（CRT）后行直肠癌手术；2、肝脏病情评估为潜在可切除，治疗目标为无疾病状态（NED），转化治疗后再确定进一步治疗方案；3、肝转移瘤替代治疗方式有：手术、热消融、放射性粒子植入、立体定向体部放射治疗（SBRT）。
第一阶段治疗（转化治疗策略）
转化治疗：西妥昔单抗+mFOLFOX6 共8周期（2020.09-2021.02）
放疗：直肠肿瘤50GY/25F（2020.09-2020.11）
疗效评价为部分缓解（PR）。
图4 影像评估提示直肠肿瘤较前缩小
图5 影像评估提示肝脏转移瘤较前缩小，靠近肝包膜表面小肿块消失
2021.03.09腹腔镜经腹直肠癌根治术＋回肠预防性造口＋肠粘连松解术。
2021.03.17术后病理示：直肠隆起型中﹣高分化腺癌（化疗后标本）、侵出外膜，断端净，TRG：1级，肠周淋巴结未见转移癌（0/17)。
免疫组化：（pMMR）MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(＋)，PMS2(＋)，P53(80%+)，Her-2(1+)，Ki-67(70%)，分期为：pT4aN0M1a。
2021.04复查影像评估提示：肝右叶膈顶S7 及胆囊窝转移瘤较前减小，仍有活性。
图6 影像评估提示肝右叶膈顶S7 及胆囊窝转移瘤较前减小，仍有活性
2021.04行肝转移瘤行射频消融治疗。治疗后全氟丁烷造影见肝脏病灶无增强，消融效果良好。
2021.04-2021.07予西妥昔单抗+mFOLFOX6 4w
2021.7.13行肠造口还纳术。
2021.08.24上腹部MRI显示肝转移瘤1（胆囊窝）无活性，肝转移瘤2（膈顶）有活性。
图7 影像评估提示肝转移瘤1（胆囊窝）无活性，肝转移瘤2（膈顶）有活性
2021.09彩超引导下，行肝转移瘤2（膈顶）粒子植入术（0.8mci I125粒子25颗）。维持治疗西妥昔单抗+卡培他滨11个月。后定期复查，病情稳定。
2022.07胸腹部CT：右肺下叶见片状实变影；肝左外叶上段结节，考虑左肝新发转移瘤。
2022.08PET-CT见肝左外叶糖代谢增高，SUV值为10.8。粒子植入术后膈肌上方局限性放射性肺损伤，自行好转。
图8 影像评估提示肝左外叶糖代谢增高
第二次MDT
目前诊断：直肠腺癌 rT4aN0M1a ⅣA期 肝转移(新发) ；RAS、BRAF V600E 野生型 MSS/pMMR HER2阴性
MDT结论：1、肝左叶肿瘤评估为可切除，治疗目标为NED，替代治疗有：手术、热消融、放疗、粒子植入。2、治疗方案选择FOLFIRI（考虑可能行手术治疗，未加贝伐珠单抗）。
与家属沟通后，家属选择康博刀热消融。
第二阶段治疗
2022.08肝左叶转移瘤行康博刀治疗。肝左叶转移瘤靠近胃壁，为避免损伤胃，于肝胃间隙置入人工腹水后行康博刀治疗。治疗后全氟丁烷造影见肝脏病灶无增强。
于南阳市某医院应用FOLFIRI方案治疗6周期。治疗结束时间：2022.12。无疾病生存期（DFS）2：12个月。
2023.12腹部CT（南阳）提示肝左叶占位，较前（2022.08）增大。再次入我院。
图9 影像评估提示肝左叶转移瘤较前增大
2023.12 PET-CT提示右肺新发数枚小结节，考虑转移。
图10 影像评估提示右肺新发数枚小结节，考虑转移
第三次MDT
直肠腺癌 rT4aN0M1b ⅣB期 肝转移 肺转移；RAS、BRAF V600E 野生型 MSS/pMMR HER2阴性
MDT结论：1、治疗目标为NED；2、肝转移瘤行手术治疗；3、为提高缩瘤率，选择方案为：西妥昔单抗+FOLFIRINOX；4、肺转移瘤行粒子植入术。
第三阶段治疗
2023.12.27行肺转移瘤粒子植入术。右肺靠近胸膜的转移瘤粒子植入过程中，出现气胸，停止操作，对症处理后好转。2023.12.29再次行右肺转移瘤粒子植入术。
2023.12-2024.01予西妥昔单抗+FOLFIRINOX 3周期。
图11 影像评估提示右肺转移瘤粒子植入后病情稳定
图12 影像评估提示肝左叶转移瘤较前缩小
2024.02.27行腹腔镜下肝左叶切除术。
2024.03.06病理示：（左半肝）结合病史及免疫组化，符合转移性中分化腺癌，切缘净。
免疫组化：CK7(-)，CK20(+)，CDX-2(+)，SATB2(+)，Her-2(1+)，CK19(+)，Hepa(-)，Ki-67(80%)。
2024.03-2024.08予西妥昔单抗＋FOLFIRI 9周期。
2024.11疗效评价为疾病稳定（SD）。DFS3：8个月。
2025.04 PET-CT提示右肺转移瘤较前增大。
图13 影像评估提示右肺转移瘤较前增大
第四次MDT
目前诊断：直肠腺癌 rT4aN0M1b ⅣB期 肝转移 肺转移；RAS、BRAF V600E 野生型 MSS/pMMR HER2阴性
MDT结论：1、治疗目标为NED；2、肺转移瘤行立体定向放射治疗；3、治疗方案：贝伐珠单抗+TAS-102。
第四阶段治疗
2025.04肺转移瘤行立体定向放射治疗，并予贝伐珠单抗+TAS-102治疗。
图14 CEA趋势图
治疗经过总览
图15 治疗经过总览
总结
能达到NED或R0切除的局部治疗的全方位综合应用，是长生存的基础。包括热消融、粒子植入、放疗、手术等协同。需要医者仁心、反复推敲、精益求精的工匠精神。
RAS野生BRAFV600E野生，西妥昔单抗在转化、维持的长期应用，在本例患者长生存发挥至关重要的作用。肝脏一些小病灶的消失与该药联合应用相关。
MDT能在遵循指南的基础上，克服主管医生的主观性，能对患者指定更适合的个体化治疗。
本文审校：
河南科技大学第一附属医院 孔国强教授
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