患儿1天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，伴咳痰不畅，半天来出现发热，体温最高38.3℃，伴喘急、气促，无发绀等情况，于门诊就诊，查血常规WBC 13.51×10⁹/L，RBC4.85×10¹²/L ，N 74.6%，L 19.1%， HB 122g/L，PLT 193×10⁹/L，CRP12mg/L。胸片：两肺纹理模糊，双侧肺野散在小斑片影，影像诊断为“支气管肺炎”，为进一步诊治，拟“支气管肺炎”收治入院。患儿自发病以来，精神、反应可，睡眠欠佳，胃纳欠佳，二便可。

否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。否认药物过敏史，无食物过敏史。常规预防接种史。6个月起有喘息发作，近半年喘息发作3次，吸入支气管舒张剂可缓解。出生后2个月起有特应性皮炎史。

G₁P₁，足月顺产，出生体重3600g，否认窒息抢救史，生后混合喂养，及时添加辅食，生长发育同其他正常同龄儿童，否认疫水疫地接触史。

T：37.8℃，P：160次/分，R：60次/分，W：14.5kg。神志清楚，稍烦躁、不能平卧、口唇微绀。体表淋巴结未触及肿大。头颅完整无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，眼球运动可，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射正常，眼眶无凹陷，哭时有泪。耳廓无畸形，外耳道无流脓。鼻外形无异常，外鼻道无异常分泌物。咽红，双侧扁桃体未及肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及。胸廓无畸形，吸凹（+），双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音，伴呼气延长，哮鸣音较弱。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心律齐，心率160次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹平软，未见肠型、蠕动波，无肌卫，无反跳痛，未触及包块。肝脾未及肿大，移动性浊音(－) ,肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱未见异常。双下肢未见水肿。四肢肌力、肌张力正常对称。正常生理反射存在，病理反射未引出。

血气分析：BE(B)：-2.9(mmol/L)，实际碳酸氢根：19.9(mmol/L)，乳酸：1.4(mmol/L)，二氧化碳分压：33.5(mmHg)，pH：7.44，氧分压：57(mmHg)，氧饱和度：90.9%，血气分析提示患儿低氧血症。生化电解质：钾4.23mmol/L，钠135.00mmol/L，氯102.00mmol/L；钙测定(比色法)：钙2.36mmol/L；间接胆红素 5.60μmol/L，尿素氮4.38mmol/L，白蛋白46.40g/L，血糖5.25mmol/L，总蛋白65.60g/L，总胆红素6.90μmol/L，直接胆红素1.3μmol/L，肌酐23.40μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶40.90U/L，丙氨酸氨基转移酶19.3U/L，肌酸激酶128.0U/L，乳酸脱氢酶229.00U/L，碱性磷酸酶 320.00U/L，γ谷氨酰转肽酶10.3U/L，尿酸271.00μmol/L。免疫球蛋白组套：免疫球蛋白A 1.23g/L，免疫球蛋白E 217.05IU/ml，免疫球蛋白G 5.92g/L，免疫球蛋白M 0.89g/L 。

支气管哮喘急性发作、重度哮喘，呼吸衰竭（Ⅰ型），支气管肺炎。

支气管哮喘急性发作、重度哮喘，呼吸衰竭（Ⅰ型）：患儿6个月起有喘息发作，近半年喘息发作3次，吸入支气管舒张剂可缓解。出生后2个月起有特应性皮炎史。本次发病有喘息，气促，略烦躁，吸凹（+），口唇微绀，肺部闻及哮鸣音伴呼气延长，哮鸣音有减弱，心率明显增快，经皮氧饱和度小于92%，血气分析提示低氧血症，故诊断本病。

支气管肺炎：患儿“咳嗽1天，加重伴喘息发热半天”入院。查体双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音。胸片示两肺纹理模糊，双侧肺野散在斑片影，结合患儿临床症状及辅助检查结果，故诊断明确。

需要与异物、先天性气道畸形、先天性喉喘鸣、支气管淋巴结结核、胃食管反流、气道周围肿瘤、原发性纤毛运动障碍等相鉴别。

一般处理：包括予一级护理，心电监护，吸氧，记24小时出入量。予氨苄西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。

针对哮喘急性发作的处理：硫酸特布他林2.5mg、爱全乐250μg、布地奈德悬液1mg连续雾化3次，甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/(k·d)静脉滴注，同时行血气分析、心肌损伤标记物、肠道病毒EV₇₁等检查。

（1）入院1小时评估：入院后经上述三联雾化3次、吸氧后，甲泼尼龙琥珀酸钠静滴结束后进行评估。患儿心电监护下心率：168次/分，氧饱和度93%，RR：60次/分，吸凹（+），患儿神志清楚，稍烦躁，双肺呼吸音粗，可及细湿啰音及哮鸣音，哮鸣音仍然较弱。复查血气分析提示：动脉血钠136.0mmol/L；动脉血钾3.5mmol/L；乳酸1.80mmol/L；pH 7.42，二氧化碳分压32.00mmHg，氧分压77.00mmHg，二氧化碳总量21.80mmol/L，BEecf -3.70mmol/L，BE(B) -3.0mmol/L，实际碳酸氢根20.8mmol/L，标准碳酸氢根22.60mmol/L，氧饱和度94.0%；仍然提示低氧血症。故继续予以鼻导管吸氧、心电监护，同时予硫酸镁静脉滴注，硫酸镁25~40mg/(kg·d)(≤2 g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20分钟以上）。连用3天。

（2）1～2小时后再评估：患儿心电监护下心率138次/分，经皮氧饱和度94%以上，RR 48次/分，吸凹（+）；查体：患儿精神反应可，仍稍烦躁，双肺呼吸音粗，可及细湿啰音及哮鸣音，哮鸣音较前明显。复查血气分析：钙测定(动脉血)：游离钙1.13mmol/L；动脉血钠139.0mmol/L；动脉血钾3.6mmol/L；乳酸1.90mmol/L；pH 7.41，二氧化碳分压36.00mmHg，氧分压88.00mmHg，二氧化碳总量22.50mmol/L，BEecf -3.50mmol/L，BE(B) -3.3mmol/L，实际碳酸氢根21.8mmol/L，标准碳酸氢根21.60mmol/L，氧饱和度97.0%，较前好转。

（3）进一步处理：经上述处理，患儿心电监护下心率较前下降，维持在125～145次/分，呼吸频率35～42次/分，呼吸困难较前明显好转，但仍有轻度吸凹，继续予以硫酸特布他林 2.5mg加爱全乐250μg雾化q6h、布地奈德悬液1mg加入上述悬液q8h同时雾化，甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/（kg.d） 静脉滴注治疗3天，硫酸镁静脉滴注治疗两天。3天后病情稳定出院继续雾化治疗一周，门诊随访。

对于哮喘急性发作成功的治疗包括正确评估病情和初始治疗后及时评估治疗反应。我国2016年儿童哮喘防治指南指出：小于6岁儿童哮喘急性发作期根据精神意识、讲话方式、血氧饱和度、脉率、发绀、哮鸣音等分为轻、重度。

针对不同程度的哮喘急性发作有着不同的初始治疗方案。临床医生要重视初始的病情评估，正确评估病情是初始治疗的前提，是制定正确合理的治疗方案的主要依据，尤其是对于重度急性哮喘发作，及时辨别、正确处理，利于减少并发症，降低病死率。不正确的病情评估会导致处理不当，若是未及时辨别重度及极重度哮喘发作者将延误病情，增加住院率及病死率；但对于评估过重者则增加不必要的用药，使病人暴露于不必要的药物不良反应中，且浪费医疗资源。

病情评估是一个动态的过程，治疗后的评估、动态监测患儿对治疗的反应也是非常重要的。对治疗效果不佳的哮喘急性发作，尤其应注意评估和鉴别诊断，排除支气管异物及塑性支气管等。