在精神疾病领域，惊恐障碍并不罕见，却常因症状类似心血管和神经系统疾病而被误诊，给患者身心健康及社会功能带来严重影响。东南大学附属中大医院神经医学科团队从一则42岁男性反复胸闷心悸的典型病例出发，深入剖析惊恐障碍的临床表现、诊断依据、鉴别诊断要点以及标准化治疗策略。

病例介绍

（1）主诉：男，42岁，反复胸闷心悸6个月。

（2）现病史：6个月前无明显诱因出现胸闷心悸，伴气急、头晕、出汗、手抖及濒死感，无胸痛、恶心呕吐等症状。发作多在外出活动或情绪激动时，休息后可缓解，每次持续4-30分钟，服用速效救心丸无效。患者多次于急诊科、心内科、呼吸科就诊，均未得到有效治疗。入院当天上午，症状再次发作且持续时间延长，遂至我院门诊。查肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶未见异常，心电图示窦性心律、ST段异常，初步诊断为冠心病，收入心内科病房。

（3）既往史：既往体健。

（4）个人史

（5）吸烟饮酒史：有吸烟史20年（每天10支），有饮酒史但已戒酒，否认家族遗传病史。

（6）体格检查：生命体征正常，心肺腹及神经系统查体无异常。

诊疗经过

在心内科住院期间，完善多项检查，除左前降支肌桥外无明显异常，但患者仍有两次发作性胸闷心悸，发作时查心肌酶谱、心电图无明显异常。因反复发作未缓解，患者出现紧张、恐惧、睡眠差等情况，管床医生请神经医学科会诊，考虑惊恐障碍，转入神经医学科进一步治疗。

转科后追问病史，患者首次发作于6个月前夜间准备睡觉时，之后发作频率逐渐增加，患者因恐惧发作不敢独自开车、外出。

（1）精神检查：患者神志清晰，定向力完整，情绪稍低落，存在发作性心慌、胸闷、恐惧等症状，发作间期有预期焦虑，自知力相对完整，求治意愿迫切。

（2）量表评估：汉密尔顿焦虑量表26分（明显焦虑），Zung焦虑自评量表显示中度焦虑，汉密尔顿抑郁量表15分（可能有抑郁），Zung抑郁自评量表显示轻度抑郁。

诊断

惊恐障碍、冠状动脉左前降支狭窄。

【诊断依据】

该患者存在惊恐发作的典型临床症状，如心悸、出汗、震颤、胸部不适、头重脚轻、害怕失去控制和濒死感等，符合惊恐障碍的症状标准。反复出现不可预期的惊恐发作，伴有强烈害怕和不适感，数分钟内达到发作高峰，病程达6个月，且病情反复发作严重影响患者生活与工作，同时排除症状归因于药物、其他精神或躯体疾病，故诊断为惊恐障碍。

鉴别诊断

（1）躯体疾病：众多躯体疾病可出现类似惊恐发作症状，如心血管疾病（心律失常、瓣膜脱垂、心肌缺血）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤）、血液系统疾病（贫血）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、过度换气综合征）及神经系统疾病（癫痫）等。对于初诊年龄较大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，需高度警惕惊恐发作继发于躯体疾病，应完善相关检查。

（2）精神活性物质或酒精相关问题：酒精戒断通常在48-72小时较为明显，一周后症状多消失，但该患者戒酒仍发作。此外，拟交感神经药物、致幻剂、阿片类药物、类固醇及抗精神病药物等的使用或突然停药，也可能导致焦虑发作，可通过服药史鉴别。

（3）其他焦虑相关障碍：惊恐发作可能是恐惧症、广泛性焦虑障碍等的一部分，若与其他焦虑障碍同时存在，ICD-11推荐并列诊断。

（4）其他精神障碍：抑郁症常伴有焦虑症状，当抑郁与焦虑严重程度主次难分时，优先考虑抑郁症诊断，因其可能导致自杀等严重后果，诊断等级高于焦虑症。

治疗策略

该患者采用综合治疗方案，包括心理治疗（支持性心理治疗和认知行为疗法，每周两次）、药物治疗（首选艾司西酞普兰10 mg/天、丁螺环酮5 mg，一日三次，前期加用阿普唑仑0.2 mg，每日两次，因睡眠问题加用艾司唑仑1 mg睡前及乌灵胶囊三粒，每天三次）及物理治疗（经颅磁刺激，刺激左侧额叶，每日两次，每次30分钟；结合生物反馈治疗，每日一次；结合虚拟现实暴露治疗）。治疗两周后，患者量表评分降低，无明显不良反应，调整治疗方案；四周后达到临床治愈，再次调整；12周随访时，评分进一步降低，继续巩固治疗。