主诉：男，67岁，阵发性胸后骨疼痛。

现病史：2年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累无关系，常在凌晨5时发作。发作时含硝酸甘油可缓解。平时心电图示I导，aVL导联S-T段水平压低0.5mm。发作时心电图正常。照影诊断诊断为变异性心绞痛，受累的事左冠状动脉回旋支，梗死部位是高侧壁心肌梗死。

既往史：高血压，高脂血症，冠心病，无家族史

诊疗思路及过程

体格检查

体温36℃         脉搏70次/分        呼吸16次/分
___血压170/80mmHg，平卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿，右侧桡动脉留有鞘管，心电图（门诊）窦性心律，心率74次/分。

实验室检查

化验：MYO113ng/ml，血常规红细胞3.26*1012/L，血红蛋白105g/L；肝功甘油
三酯2.20mmol/L，总胆固醇4.78mmol/L，高密度胆固醇1.87mmol/L，低密度胆固醇4.43mmol/L，葡萄糖8.68mmol/L；肾功尿素9.89mmol/L，尿酸479umol/L；
D-二聚体0.176ug/ml；尿常规白细胞40/ul；糖化血红蛋白6.6%；

诊断：_急性心肌梗死（前壁）
        PTCA+支架术
KillipI级
病例分析：急性心肌梗死（前壁） PTCA+支架术后 心功能Ⅱ级 根据以下几点可确诊 依据：①患者有突发胸闷伴憋气，持续时间长达5小时，并伴有大汗，头晕及恶心②入院心电图示：V1、V2、V3导联可见病理性Q波， V4-V6导联T波低平,入院后急查心肌肌钙蛋白T及CK-MB均升高，急诊于我科导管室行冠脉造影加PCI，冠脉造影示：前降支血栓形成，右冠慢性闭塞。术中于前降支植入支架两枚。故根据患者临床表现、心电图、心肌标记物结果结合冠脉造影结果，故诊断明确。但需要与以下疾病相鉴别：1）、不稳定心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但患者每次发作时间较短，结合患者危险因素，心电图表现，及冠脉造影证实心梗诊断明确。2）、急性心包炎：患者可有剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段及T波变化。但心包炎患者在疼痛以前或疼痛时有发热，疼痛常于深呼吸及咳嗽时加重，体检时可发现心包摩擦音，心电图各导联有ST段弓背向下的抬高，无病理性Q波的出现。3）、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞可引起胸痛、气急、休克。心电图示：电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，III导联出现Q波和T波倒置，与心肌梗死的变化不同。4）、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，患者均有上腹部疼痛及休克，但根据患者心电图及心肌酶、肌钙蛋白可作出诊断。5）、主动脉夹层分离：患者胸痛剧烈，疼痛可放射到背、肋、腹、腰部等位置，但患者双上肢血压可有明显差别，行主动脉CT检查可明确诊断。

诊断

1，急性前壁心肌梗死
2，高血压病2级，很高级
3，高脂血症

治疗方案

患者急性冠脉综合征，动脉粥样硬化累积多支，在临床上属极高危患者，需严格控制患者的血脂水平，来减少动脉粥样硬化的的进程，同时在患者的检查也表现，低密度脂蛋白的水平是明显高于正常范围的。
指南指出对于极高危的患者应使LDLC水平小于1.4mmol/L,同时降幅应大于50%。

治疗方案

降脂、稳定斑块：阿托伐他汀20mg 口服 1/晚，阿利西尤单抗注射液75mg每两周一次
抗血小板：氯吡格雷 75mg 口服 1/日
活血：
降心率、改善心室重构：酒石酸美托洛尔25mg 口服 2/日
降压：苯磺酸氨氯地平片5mg 口服 1/日

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高
2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。