男，81岁

反复头昏、四肢乏力1年，加重20天

患者1年前开始出现反复头昏、全身乏力，行走欠稳，曾在外院住院诊断“多发性腔隙性脑梗死”。2019年2月患者因腹股沟疝于省人民医院天心阁院区普外科住院治疗期间发生医院获得性肺炎。于省人民医院天心阁院区予呼吸机辅助呼吸，数天后脱机，脱机次日患者出现意识障碍，再次插管，呼吸机辅助呼吸。大约1周后患者成功脱机，仍四肢乏力转入神经内科。

患者有冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、高血压病史。患者有甲状腺功能减退病史，目前服用左甲状腺素钠片50μg qd治疗。有腹股沟斜疝病史，曾行疝修补手术。有血吸虫肝病病史。有前列腺增生病史。

T  36.3℃，P 78次/分，R 20次/分，Bp 140/80mmHg。

双肺呼吸音粗，双下发闻及湿性啰音，心率88次/分，房颤律，腹平软，双下肢无水肿。神经系统：神清语利，理解力、计算力、定向力大致正常，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力5-级，肌张力正常，腱反射（++），感觉正常，病理征阴性。

• 头颅CT示：双侧脑室旁多发性腔隙性脑梗死，脑萎缩，

• 胸部CT：双肺炎症，双侧胸膜增厚。

• 肺功能：

• 

1.腔隙性脑梗死

2.缺血缺氧性脑病

3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

4.冠心病缺血性心肌病型

   阵发性房颤

   陈旧性下壁心肌梗死

5.甲状腺功能减退症

6.右腹股沟疝

7.前列腺增生症

8.血吸虫肝病

3月20日患者出现咳嗽、咳痰，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。

3月23日患者出现意识障碍，SPO₂下降，

• 血气分析：PH 7.265 PCO₂ 65.2mmHg，PO₂ 86mmHg，SPO₂  94%

• 血常规：WBC 8.2×10⁹/L, NE% 91.5%, HGB 92g/L。

• 气管插管，呼吸机辅助呼吸

• 加用替加环素抗感染治疗

• 化痰、对症支持治疗

3月25日患者病情好转，脱机。

3月26日早晨7:00患者再次出现意识障碍。

• 复查血气分析：PH 7.091，PCO₂ 118.6mmHg，PO₂ 69mmHg，SPO₂ 84.5%

• 再次行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

3月28日呼吸内科会诊转入RICU。

• 痰量较多，为黄色黏痰。

• 体查：神清，双肺呼吸音低，双下发闻及湿性啰音，心率65次/分，律齐，无杂音，腹平软，双下肢无水肿

• 血常规：WBC 11.9 ×10⁹/L, NE% 76.64%, HGB 103g/L

• PCT 1.0 ng/ml

• NT-proBNP 564 pg/ml

• 头颅CT示：双侧脑室旁多发性腔隙性脑梗死，脑萎缩，较前无明显变化。

• 胸部CT：双肺感染，双侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液。

• 气道阻力：21cmH₂O/L/s

• 肺顺应性：32ml/cmH₂O

• PEEPi: 4

1.心衰？【NT-proBNP 564 pg/ml】

2.上气道梗阻？【气囊漏气试验阴性】

3.咳嗽无力？【咳嗽有力】

4.气道分泌物过多？【痰量减少】

5.精神状态？【良好】

4月16日具备自主呼吸试验（SBT）条件

• 患者精神状态良好

• 痰量少

• 咳嗽有力

• 血常规WBC 6.4 ×10⁹/L, NE% 62.3%, HGB 90 g/L

• PCT 0.2 ng/ml

• NT-proBNP 564 pg/ml

• 血气分析PH 7.412，PCO₂ 42.1mmHg, PO₂ 100.6mmHg, ABC 26.2mmol/L, SO₂ 97.6%。

拔除气管导管，撤机

• 拔管后立即予无创辅助通气，ST模式，吸气压力（IPAP） 16cmH₂O，呼气压力（EPAP） 4cmH₂O

4月18日患者出现嗜睡

• 复查血气分析：血气分析PH 7.361，PCO₂ 61.2mmHg, PO₂75.4mmHg, ABC 34.6mmol/L，SO₂ 95.0%。

• 体格检查发现患者存在显著阻塞性呼吸睡眠暂停

• 予以药物氨茶碱、纳洛酮治疗

• 提高EPAP，手动压力滴定

• 侧卧位睡眠

  
  

  应对该类反复脱机、插管的患者予以重视。该患者病情反复且基础疾病较多，在临床诊治的过程中发现患者还合并有阻塞性呼吸睡眠暂停，经过积极治疗。该患者的病情最终得到了改善。

本文首发于幸福呼吸公众号 作者 湖南省人民医院陈云荣