激素受体阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的70%，其诊疗发展历来是肿瘤学界的焦点。2024年，HR+乳腺癌领域迎来了从基础研究到临床实践的丰硕成果，其演进路径清晰地呈现出三大核心特征：“新靶点”的持续纵深探索、“新设计”的研究范式革新，以及“新平衡”的临床决策哲学。 这三者共同推动着HR+乳腺癌的诊疗模式向着更精准、更高效、更人性化的方向迈进。

第一维度：新靶点——精准治疗的“军火库”持续扩容

2024年，HR+乳腺癌的靶向治疗，无论在早期治愈追求还是晚期慢病管理方面，都取得了关键性进展，靶点覆盖更为广泛，治疗层次愈发清晰。

1. 早期乳腺癌：强化辅助，从“普遍”到“精准”

早期HR+乳腺癌的治疗目标在于根治，CDK4/6抑制剂在辅助治疗领域的应用是近年来的最大突破，而2024年的数据让我们对其应用场景的思考更为深刻。

CDK4/6抑制剂的获益深化与个体化思考： monarchE 和 NATALEE 这两项里程碑研究的一系列长期随访数据，无疑是本年度的重头戏。它们共同证实了CDK4/6抑制剂（阿贝西利和瑞波西利）联合内分泌治疗对高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者的无侵袭性疾病生存期的显著改善。然而，随着数据的成熟，临床思考的重点已从“是否使用”转向“为谁使用”和“如何使用”。

风险分层精细化： 对研究人群的深入分析显示，并非所有“高危”患者获益均质。例如，拥有4个以上阳性淋巴结、Ki-67指数高、或组织学分级3级的患者获益最为显著。这促使临床医生需要更精细地评估患者的复发风险，避免对低中危患者的过度治疗。

治疗时长与耐受性： 两年标准疗程的完成率与不良反应管理成为现实挑战。如何通过支持治疗、剂量调整和患者教育，帮助患者最大程度地完成强化治疗，并识别出可能从缩短或延长疗程中获益的人群，是当前个体化实践的核心。

PARP抑制剂的地位巩固： OlympiA 研究6年数据的更新，为PARP抑制剂奥拉帕利在携带gBRCAm的高危早期乳腺癌辅助治疗中的地位提供了更坚实的长期证据。其持续的无远处转移生存和总生存获益，确立了其在遗传相关高危人群中的标准治疗地位，标志着乳腺癌治疗正式进入“分子分型指导下的精准辅助时代”。

ADC与免疫治疗的前沿试探： 在早期新辅助领域，尽管HR+乳腺癌对传统化疗和免疫治疗相对不敏感，但新策略的探索从未停止。

SOLTI VALENTINE 研究探索了ADC药物在早期HR+/HER2-low患者中的应用潜力。

KEYNOTE-756 研究证实了在HR+/HER2-高危早期患者的新辅助化疗中联合帕博利珠单抗，可显著提高病理完全缓解率，尽管其长期生存获益仍需等待。

Neo-CheckRay 等研究则尝试将免疫治疗与放疗等其他模态结合，试图“点燃”HR+乳腺癌的免疫微环境。这些研究虽然尚处早期，但为攻克HR+乳腺癌的免疫“冷肿瘤”特性提供了富有想象力的方向。

2. 晚期乳腺癌：后线突围，选择“多元化”

晚期HR+乳腺癌的治疗场景更为复杂，2024年的进展极大地丰富了后线治疗的选择。

经典靶点的序列优化： CDK4/6抑制剂进展后的治疗序列是临床难点。一系列研究进一步明确了AKT抑制剂、PI3K抑制剂、HDAC抑制剂以及新型SERD（如elacestrant）在特定突变人群（如PIK3CA、ESR1突变）中的价值，使得治疗路线图更加清晰。

ADC药物的“异军突起”： 以德曲妥珠单抗和戈沙妥珠单抗为代表的ADC药物，在HR+/HER2-low晚期乳腺癌中展现了颠覆性的疗效。它们成功打破了内分泌耐药后的治疗困局，成为继化疗后新的高效选择，甚至在某些场景下开始前移。其独特的作用机制（“旁观者效应”）为克服肿瘤异质性提供了新思路。

新兴靶点的探索： 针对其他信号通路（如FGFR、mTOR）以及双特异性抗体等新型药物也在早期临床试验中显示出潜力，为未来储备了更多“武器”。

3. 生物标志物：预后预测，从“宏观”到“微观”

精准治疗离不开精准的 biomarkers。

ctDNA（循环肿瘤DNA）： 多项研究证实，治疗前后及动态监测中的ctDNA状态，是预测早期患者复发风险、评估晚期患者治疗疗效和耐药的强大工具。其“液体活检”的特性，使得无创、实时监测疾病演变成为可能，有望在未来指导治疗的升降级。

AMH（抗缪勒管激素）： 作为卵巢储备功能的标志物，关于AMH的研究在2024年受到更多关注。其在评估年轻HR+乳腺癌患者接受化疗或内分泌治疗（尤其是卵巢功能抑制）后生育能力保存情况方面的价值被进一步探讨，直接关乎患者的长期生活质量决策。

第二维度：新设计——研究范式的“破局”与“立新”

传统的随机对照试验仍是金标准，但2024年，一些创新的研究设计为药物研发和临床实践提供了更高效、更贴近现实的证据。

I-SPY 2 平台试验： 这一适应性平台试验堪称肿瘤学研究的典范。它通过使用生物标志物将患者快速分配到不同的新辅助治疗组，并与标准治疗对照，高效地筛选出对特定肿瘤亚型有效的治疗方案。其成功验证了“在正确的时间，为正确的患者找到正确的药物”这一精准医学核心理念，极大地加速了新药和新方案的开发进程。

ADAPT系列研究： ADAPT研究模式的核心在于“响应指导的治疗”。例如，在HR+/HER2+乳腺癌中，通过短期新辅助治疗后的早期疗效评估（如Ki-67下降、影像学反应）来调整后续治疗方案，避免无效治疗。这种动态、个体化的研究设计，更符合临床决策的真实逻辑，为如何在临床实践中实现“治疗降级”提供了方法论。

真实世界研究的崛起： 随着大型癌症数据库的完善，高质量的真实世界研究证据分量日益加重。它们弥补了RCT在人群代表性、长期安全性数据等方面的不足，回答了诸如“某药物在老年/合并症患者中的实际疗效与安全性如何？”、“不同治疗模式在真实世界中的成本效益比如何？”等RCT难以回答的问题，为指南制定和临床决策提供了不可或缺的补充。

第三维度：新平衡——临床决策的“艺术”与“智慧”

当拥有的武器越多，如何智慧地使用它们就变得愈发重要。2024年，HR+乳腺癌的临床实践更加注重在各种矛盾中寻求最佳平衡。

外科治疗的“降阶”手术： 在保证肿瘤学安全的前提下，继续推行“做更少的手术”。前哨淋巴结活检已成熟应用于大部分患者；对于符合Z0011等试验标准的患者，避免不必要的腋窝清扫已成为标准。保乳手术联合肿瘤整形技术则进一步扩大了保乳适应症，在根治与美观间取得完美平衡。

年轻患者的生育与妊娠管理： 随着治愈率的提升，年轻患者的生育需求日益凸显。2024年的共识更加强调在治疗开始前进行生育咨询和卵子/胚胎冷冻保存。同时，关于乳腺癌幸存者治疗后妊娠安全性的数据也越来越多，大多数数据显示其不会增加复发风险，这为年轻患者带来了孕育新生命的希望和信心。

系统治疗的“降阶”探索：

化疗降阶： 对于多基因检测显示为低风险的早期HR+患者，能否豁免化疗？TAILORx和MINDACT研究的长期数据继续支持在这一部分患者中安全地省略化疗，避免过度治疗。

CDK4/6抑制剂降阶： 在晚期一线治疗中，面对需要长期用药的患者，是否有部分人群可以从较低剂量或间歇给药中获益，在维持疗效的同时提升生活质量？相关的临床研究正在探索中，体现了从“一味强化”到“恰到好处”的治疗哲学转变。

总结与展望

回顾2024年，HR+乳腺癌的诊疗画卷由“新靶点”、“新设计”和“新平衡”三大亮色绘就。我们不仅拥有了更多、更精准的治疗武器（新靶点），还发展了更智能、更高效的研究方法来评估这些武器（新设计），最终，我们学会了以更富智慧和人文关怀的策略来运用它们（新平衡）。

未来的挑战依然存在：如何进一步细化获益人群，实现极致的精准化？如何克服和预测耐药？如何将晚期的高效方案安全地前移至早期？如何真正将患者报告结局和生活质量纳入决策核心？但可以肯定的是，沿着这三个维度不断探索与深化，HR+乳腺癌的诊疗必将步入一个疗效更高、创伤更小、生命质量更优的新纪元。

景海曼教授、邱超然教授撰稿