激素受体阳性乳腺癌占所有乳腺癌的70%以上，其诊疗策略的演进一直是领域内的核心焦点。2024年版《CSCO乳腺癌诊疗指南》的更新，为HR+乳腺癌的内分泌治疗绘制了一幅更为精密、动态且充满希望的作战地图。纵观全程，从新辅助到辅助，再到晚期解救，其核心思想可精辟地总结为 “一体两翼，分层优选，多样布局，精准路径”。这标志着HR+乳腺癌的治疗已彻底告别“一刀切”，迈入了基于分子特征与复发风险精细划分的个体化时代。

一体：内分泌治疗为基石，贯穿治疗始终

无论疾病分期早晚，内分泌治疗始终是HR+乳腺癌系统性治疗的“主体”和基石。其根本作用在于通过阻断雌激素信号通路，抑制肿瘤细胞的生长。2024 CSCO指南再次强化了这一理念，强调所有HR+患者都应接受规范的内分泌治疗作为基础。而“两翼”，则是在此基础上，根据风险层级，为这主体架构增添的强力“引擎”与“护甲”——即CDK4/6抑制剂等靶向药物的联合应用，它们共同构成了驱动患者走向长期生存的双重保障。

新辅助治疗：内分泌的崛起与CDK4/6抑制剂的角色定位

对于不适合化疗或对新辅助化疗不敏感的激素依赖型患者，新辅助内分泌治疗已成为一个至关重要的选项。这不仅为年老、体弱或合并症多的患者提供了耐受性更佳的治疗选择，其疗效也日益得到认可。

指南更新要点与证据：

指南肯定了新辅助内分泌治疗的价值，特别是对于Luminal A型或低增殖活性的Luminal B型患者。治疗时长通常推荐为6-9个月，以确保达到最佳的肿瘤缩退效果。

关键在于，CDK4/6抑制剂在新辅助治疗中的选择，必须充分考虑其在辅助治疗阶段的适应证。这是一个极具临床实践意义的推荐。例如，如果考虑为一名高复发风险的患者使用CDK4/6抑制剂进行新辅助治疗，医生需要优先选择那些已经在辅助治疗中被证实能带来无浸润性疾病生存获益的药物，如阿贝西利或瑞波西利。这一策略确保了治疗的连贯性和证据的一致性，避免了因新辅助阶段选择不当而影响后续辅助治疗的标准化方案，实现了从新辅助到辅助的“无缝衔接”和全程管理优化。

辅助治疗：CDK4/6抑制剂夯实高危人群的“防复发堤坝”

早期HR+乳腺癌治疗的最大挑战在于降低远期复发风险。CDK4/6抑制剂在晚期一线的巨大成功，自然催生了其向辅助治疗领域的前移。2024 CSCO指南基于重磅研究证据，进一步夯实了CDK4/6抑制剂在辅助治疗中的地位，其核心在于“分层优选”。

1. NATALEE研究：扩大高危人群的获益边界

该研究探索了瑞波西利联合内分泌治疗用于早期HR+/HER2-乳腺癌辅助治疗。其革命性意义在于，入组患者不仅包括淋巴结阳性（4个及以上），还纳入了淋巴结阴性但伴有其他高危因素（如肿瘤大小≥2cm且组织学分级3级，或Oncotype DX复发评分≥26）的患者。研究取得了阳性结果，显著改善了无浸润性疾病生存期。

这使得瑞波西利的适应证覆盖了更广泛的“中高危”人群，为那些既往可能仅接受单纯内分泌治疗、但仍有复发顾虑的患者提供了强有力的保护，真正体现了“分层治疗”中，将中危人群提升到需要强化治疗层级的思想。

2. monarchE研究：锁定最高危人群的强化治疗

该研究则聚焦于复发风险最高的患者群体，即淋巴结阳性且临床病理特征高危（≥4个阳性淋巴结，或1-3个阳性淋巴结同时伴有肿瘤大小≥5cm或组织学分级3级）的患者。阿贝西利联合内分泌治疗显示了持续且显著的IDFS获益，且长期随访数据证实其生存优势。

临床实践中的“优选”策略：面对这两个阳性研究，指南的推荐体现了精细化决策：

对于淋巴结4个及以上或伴有其他极高危特征的患者，阿贝西利基于其在最高危人群中的坚实数据，是优选方案。

对于淋巴结1-3个，且伴有其他中危因素，或淋巴结阴性但具高危因素的患者，瑞波西利则因其研究人群的广泛性，提供了新的强化治疗选择。

这种基于精确风险分层的“优选”，确保了最合适的患者接受最匹配的强化治疗，最大化获益的同时，努力平衡治疗毒性与生活质量。

晚期解救治疗：“分层优于分线，联合优于单药”与后CDK4/6i时代的“多样布局”

对于HR+绝经后晚期乳腺癌的一线内分泌解救治疗，2024 CSCO指南确立了 “分层优于分线、联合优于单药”的总原则。

分层优于分线：治疗决策不再仅仅取决于是第几线治疗，而首要取决于肿瘤的生物学行为。对于内分泌敏感的患者（如初次晚期复发距辅助内分泌结束时间较长），CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（AI或氟维司群）是毋庸置疑的一线标准。这种联合方案相比单药内分泌，能显著延长无进展生存期和总生存期。

联合优于单药：除非患者存在禁忌症或身体状况无法耐受，否则联合靶向治疗已成为标准模式。

当患者在CDK4/6抑制剂治疗后出现疾病进展，即进入“后CDK4/6i时代”，指南为我们展现了 “多样布局” 的丰富选择，构成了清晰的 “精准路径”：

1. 换用另一种CDK4/6抑制剂：部分研究提示，从一种CDK4/6抑制剂进展后，换用另一种机制略有差异的CDK4/6抑制剂（如从帕博西利换为瑞波西利）联合不同的内分泌药物，可能对部分患者仍有效。这是一个值得在临床实践中探索的策略。

2. 口服SERD（如Elacestrant）：对于携带ESR1突变的患者，这是里程碑式的进展。ESR1突变是既往接受AI治疗患者耐药的主要机制。口服SERD如Elacestrant，能高效降解雌激素受体，克服ESR1突变导致的耐药。EMERALD研究证实，在CDK4/6i经治后的患者中，尤其是ESR1突变人群，Elacestrant相比标准内分泌治疗能显著延长PFS。

3. HDAC抑制剂（西达本胺）：表观遗传调控药物西达本胺联合内分泌治疗，在中国人群中显示了良好的疗效。其作用机制在于逆转耐药相关的组蛋白修饰，恢复肿瘤细胞对内分泌治疗的敏感性。对于非ESR1突变驱动的耐药，这是一个重要的中国方案。

4. ADC药物（如T-DXd， 沙达妥珠单抗）：

T-DXd（德曲妥珠单抗）：对于HER2低表达的HR+晚期乳腺癌，DESTINY-Breast04研究已将其确立为后线治疗的新标准。这彻底改变了HR+/HER2-乳腺癌的分型和治疗格局，使得HER2低表达成为重要的生物标志物。

沙达妥珠单抗：作为靶向TROP-2的ADC药物，在HR+晚期乳腺癌后线治疗中也显示出卓越疗效，尤其在内分泌和CDK4/6抑制剂耐药后，提供了又一个不依赖激素受体通路的有力武器。

5. PAM通路抑制剂（如阿培利司+氟维司群）：对于携带PIK3CA突变的患者，PI3K抑制剂阿培利司联合氟维司群是经CDK4/6i治疗失败后的标准选择。SOLAR-1研究证实了其在PFS上的显著获益，强调了基因检测在后续治疗线中的重要地位。

未来展望：精准之路，愈行愈宽

2024 CSCO指南为HR+乳腺癌的全程管理构建了一个清晰、立体且动态的框架。从“一体两翼”的宏观架构，到“分层优选”的中观决策，再到“多样布局”的微观执行，无不体现着精准医学的精髓。

未来，随着更多新型SERD、PROTAC技术、免疫联合方案等研究结果的公布，HR+乳腺癌的治疗选择将更加丰富。同时，生物标志物的探索将更加深入，如何利用ctDNA进行动态监测以指导治疗切换，如何优化不同药物的排兵布阵以克服耐药，将是下一个阶段的研究重点。

我们正站在一个充满希望的时代门口。对于HR+乳腺癌患者而言，这条路虽复杂，但方向明确——通过“精准路径”的指引，实现从“带瘤生存”到“功能性治愈”的终极目标，已不再是遥不可及的梦想。

周志升教授、韦尉东教授撰稿