作者：湖州市中心医院  程震锋

【问题】

随着介入手术复杂性的增加，医源性假性动脉瘤和活动性出血的并发症越来越多。这些并发症增加了致死和致残率，尤其是需要手术修复的情况下。超声引导下压迫和超声引导的凝血酶注射的成功率虽然比较高，但这些方法并不总是可行。这里介绍一种球囊辅助下的纤维蛋白封闭剂注射来处理假性动脉瘤和活动性出血的技术。

【方法与结果】

前瞻性收集了球囊封堵下同时注射纤维蛋白封闭剂来治疗介入后入路部位出血并发症或假性动脉瘤的患者53例，其中30 例假性动脉瘤、23例活动性出血。大多数入路部位并发症与经导管主动脉瓣置换术（40%）或经皮冠状动脉介入治疗（21%）有关。初始手术成功率达94% ，6例患者假性动脉瘤复发，其中仅1例需手术修复。发生了2例外周栓塞，其中1例需额外支架置入。

【点评】

假性动脉瘤的一线治疗是超声引导下压迫治疗 (UGCT)，报告的成功率在54%~100%之间。但该方法的局限性有压迫时疼痛不适，压迫和制动的时间较长，有股静脉血栓形成风险，另外由于围手术期抗凝、假性动脉瘤解剖结构复杂或瘤体颈部大会导致治疗的成功率降低。UGCT失败后的替代方案包括超声引导下的凝血酶注射 (UGTI)或手术修复。而TAVR术后的主要入路部位出血，除了手术外，置入覆膜支架是常见的一种选择。

具体来介绍这一技术操作步骤和注意事项：

1、使用对侧股或桡动脉入路。

2、将指引导管和导丝送入靶血管（有假性动脉瘤或活动性出血的血管），进行血管造影以确定病变的确切位置并了解其具体解剖结构（图1A）。

图1 通过球囊辅助 TISSEEL 注射治疗活动性出血

(A) TAVR术后发生不可压迫的血管出血。箭头表示出血通道。(B) 打起球囊，血管造影确认完全阻塞血管。(C) 透视引导下穿刺，(1) 穿刺针尖位于出血通道内，受累血管外。(2) 通过穿刺针注射造影剂，再次确认穿刺针成功定位在出血通道内。(D) 纤维蛋白封闭剂注射后进行血管造影，验证闭合成功。

3、然后将与靶血管直径 1:1 大小的球囊准确地放置在假性动脉瘤或活动性出血的口部，打起来完全阻断出血来源（图 1B）。

4、然后在透视或超声引导下用 18 G 的穿刺针穿入假性动脉瘤或活动性出血通道，可以短暂放松球囊来看到出血来源。穿刺针头在出血通道内的位置了通过血管造影、直接通过穿刺针注射造影剂以及在球囊放松时主动出血来确认（图 1C）。然后将球囊重新打起，再次并通过血管造影或超声确认受累血管完全闭塞。将 TISSEEL 纤维蛋白密封剂注射到通道中，30 s 后放松球囊，血管造影确认最后结果（图 1D）。

如果假性动脉瘤内还有残余血流，可再次将球囊打起 1~3 分钟或再注射纤维蛋白密封剂。

颈部约为 6 mm 的大型 PSA 的治疗。

图2 通过球囊辅助 TISSEEL 注射治疗大型假性动脉瘤

(A) TAVR术后大型假性动脉瘤的CTA 3D重建（“颈部”尺寸 6 mm）。箭头所示为脱位的 MANTA^® 闭合器。(B) 初始血管造影，箭头示 MANTA® 闭合器。(C) 打起球囊，血管造影确认完全阻塞血管。(D) 透视引导下穿刺，并通过穿刺针行血管造影。(E) 第一次纤维蛋白封闭剂注射后血管造影示假性动脉瘤少量残留 （箭头所指），第二次穿刺和 TISSEEL 注射使用了不同的平面。(F) 最终血管造影验证闭合成功。

5、有一个关键点是确保在注射纤维蛋白密封剂之前用球囊完全阻塞受累的动脉，以尽量减少外周栓塞或血栓形成的风险。大多数情况下血管造影确认即可，建议在球囊打起时通过定位正确的针头注射造影剂进行再次确认。

6、技术中最难的部分是 TISSEEL 注射前针头的定位。特别是活动性出血的病例，出血通道的穿刺具有挑战性。透视引导对于正确放置针头至关重要，当然这时术者会有更多辐射暴露。

来源：震锋晨读